Aanvullende gegevens

Wij vergoeden tandheelkundige zorg na een ongeval alleen als wij vooraf toestemming hebben gegeven. Dat doe je door het aanvraagformulier in te vullen.

Voor spoedeisende zorg kun je toestemming ook achteraf vragen. Om je aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij een schriftelijke toelichting van je zorgverlener nodig. Daar moeten een behandelplan en een begroting bij zitten.

Wij kunnen je declaratie pas in behandeling nemen en beoordelen als wij aanvullende gegevens van je hebben ontvangen. Deze gegevens moet je meesturen met je declaratie. Zorg er voor dat je onderstaande gegevens alvast verzamelt en bij de hand heeft voordat je jouw declaratie bij ons indient, zodat je de stukken gelijk mee kunt sturen:

• De datum waarop het ongeval heeft plaatsgevonden.
• Een beschrijving van het ongeval.
• Een begroting van de gemaakte kosten door het ongeval.
• Een behandelplan met een toelichting. In de toelichting moet staan waarom er voor de voorgestelde behandeling is gekozen, een beschrijving van eventuele toekomstige verrichtingen en de duur van het behandeltraject.
• Foto’s van de mondsituatie van zowel voor het ongeval als na het ongeval (röntgenfoto’s en mondfoto’s).
• Een behandelkaart van de afgelopen 5 jaar.
• Een politierapport als dat van toepassing is.
• Mochten wij niet alle gevraagde gegevens ontvangen, dan nemen wij contact met je op om alsnog de benodigde gegevens op te vragen.