Informed consent: waarom het zo belangrijk is

De casus

Een 31-jarige vrouw komt bij de fysiotherapeut met nek- en hoofdpijnklachten die al 1,5 week aanhouden. Ze werkt als verkoopster, doet aan hardlopen en zwemt af en toe. Haar behandeldoel is om zonder pijn de dag door te komen. Na de intake en bespreking van het behandeldoel, start de therapeut met Nelson CTO manipulatie en geeft oefeningen mee voor thuis. Bij het volgende bezoek meldt de vrouw dat ze nog 2 dagen last heeft gehad na de behandeling, maar dat de pijn nu verminderd is. De manueel therapeut vervolgt de behandeling met een hoog cervicale manipulatie van de C1-2. Tijdens deze sessie wordt de vrouw misselijk en krijgt tintelingen in haar rechterarm. Omdat er een CVA wordt vermoed wordt er een ambulance gebeld die de vrouw wordt naar het ziekenhuis brengt. Later blijkt dat ze een herseninfarct heeft gehad en daardoor blijvend minder belastbaar is en beperkt in haar werkende leven. Ze dient een claim in omdat ze niet op de hoogte was dat deze complicatie kon optreden en stelt dat ze deze informatie nodig had om in te stemmen met de behandeling.

Risico’s van cervicale manipulatie

Cervicale manipulatie, uitgevoerd door manueel-/fysiotherapeuten, osteopaten, chiropractors en MSK-artsen, is geïndiceerd bij hoofdpijn en/of nekpijn. Er is een discussie over het verhoogde risico op ernstige vasculaire incidenten, zoals CVA, als gevolg van een Cervicale Arterie Dissectie (CAD) bij hoog cervicale manipulatie. Dit kan optreden als een Vertebro-basilaire Arteriële Dissectie (VAD) of een Interne Carotis Arterie Dissectie (ICAD). De incidentie van dergelijke complicaties lijkt zeer zeldzaam en is moeilijk vast te stellen door de vertraagde symptomen en het problematische causale verband*. Volgens de richtlijnen van de beroepsgroepen moeten risicofactoren voor ernstige vasculaire pathologie worden uitgesloten voor de behandeling en moeten de risico's duidelijk worden besproken met de patiënt.

Belang van informed consent

Omdat de behandelaar bij het tweede bezoek met de hoog cervicale manipulatie startte zonder dit te hebben besproken met de patiënt, betekent dit dat het informed consent ontbrak. Informed consent houdt in dat de behandelaar de patiënt op een begrijpelijke en volledige wijze informeert over de voorgestelde behandeling, waarna de patiënt goed geïnformeerd kan instemmen. Gebrek aan informed consent is juridisch gezien een ongeoorloofde inbreuk op de integriteit van de patiënt. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht zorgverleners om patiënten op begrijpelijke wijze te informeren over:

• de aard en het doel van de voorgenomen behandeling 

• de te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van de patiënt bij de voorgenomen behandeling 

• andere behandelopties, al dan niet uitgevoerd door andere hulpverleners 

• de vooruitzichten met betrekking tot de klachten na de mogelijke behandelingen 

• de termijn waarop de mogelijke behandelingen kunnen worden uitgevoerd en de verwachte tijdsduur ervan 

Schadevergoeding en bewijsproblemen

Als een patiënt niet is geïnformeerd over het risico van een CAD en deze aandoening ontstaat, leidt dit niet altijd tot schadevergoeding. Een schadevergoedingsverplichting vereist onzorgvuldig handelen, toerekenbaarheid aan de zorgverlener, geleden schade door de patiënt, en een causaal verband tussen het onzorgvuldig handelen en de schade. In gevallen van schending van de informatieplicht kunnen bewijsproblemen ontstaan, omdat het schenden van de informatieplicht zelf niet leidt tot een CAD. De dissectie kan ook ontstaan als de behandeling technisch zorgvuldig is uitgevoerd. Voor schadevergoeding moet de patiënt bewijzen dat hij de behandeling zou hebben geweigerd wanneer hij volledig geïnformeerd was. Dat is weliswaar makkelijk te stellen, maar veel moeilijker te bewijzen. Misschien heeft de patiënt eerder succesvol een hoog cervicale manipulatie ondergaan en hier veel baat bij gehad. Of was dit, na vele andere behandelingen, de enige interventie die patiënt echt heeft geholpen. In dergelijke gevallen is het niet zonder meer aannemelijk dat iemand een volgende keer van de behandeling zou hebben afgezien, als hij volledig was geïnformeerd over de risico’s van de behandeling.

Conclusie

Deze casus benadrukt het belang van informed consent, zowel voor de patiënt om een weloverwogen keuze te kunnen maken als voor de behandelaar om aan te tonen dat de patiënt voldoende geïnformeerd was wanneer zich onverhoopt een ernstige complicatie voordoet. Goede voorlichting en documentatie kunnen voorkomen dat patiënten en zorgverleners in complexe juridische kwesties verzeild raken.

*) Kranenburg, H. (2019). Adverse events following cervical manual physical therapy techniques. [Thesis fully internal (DIV), University of Groningen]. Rijksuniversiteit Groningen. https://doi.org/10.33612/diss.108344065