Inloggen

Tuchtrechter toetst ook onjuist declareren

6 mei 2021 - In uw praktijk moet naast uw patiëntendossiers ook uw financiële administratie goed op orde zijn. Dat bewees al een ernstige casus van een huisarts. Door onjuist declareren werd hij door het Tuchtcollege uit het register geschrapt. In hoger beroep heeft de huisarts zelfs een ontzetting van het recht tot herinschrijving opgelegd gekregen. In een casus uit januari 2021 werd de inschrijving van een psychiater doorgehaald en direct bij wijze van voorlopige voorziening geschorst.

Casus huisarts: fraude­signaal van zorg­verzekeraar

Uit een controle door een preferente zorgverzekeraar van de huisarts naar de rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties (zoals geregeld in de Zorgverzekeringswet) bleek dat:
  • zijn declaraties niet overeenkwamen met de data in het patiëntendossier en/of de agenda van de huisarts;
  • op sommige dagen de huisarts ook veel meer gedeclareerd had dan mogelijk was.
Deze bevindingen waren voor de zorgverzekeraar voldoende aanleiding om een fraudesignaal af te geven. Het bleek dat de huisarts de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) veelvuldig had overtreden. Daarvoor kreeg hij van de NZa een boete van € 100.000,-.

Uitspraak Tuchtcollege: doorhaling in het register

Zijn zorgverzekeraars klachtgerechtigd? Dat was de eerste vraag die het Tuchtcollege in deze zaak positief heeft beantwoord. Vervolgvraag was of de huisarts bewust onjuist heeft gedeclareerd aan de zorgverzekeraars. Hiervoor is het Tuchtcollege uitgegaan van de onderzoeksresultaten van de zorgverzekeraar. Daaruit bleek dat de huisarts stelselmatig en omvangrijk onrechtmatig declareerde. De dossiervoering van de huisarts schoot ook tekort. Dit punt was geen onderdeel van de klacht, dus is niet meegenomen in de beoordeling. Het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege was duidelijk: doorhaling van de huisarts in het register.   

Huisarts krijgt in hoger beroep zwaardere straf

De huisarts is tegen de beslissing in beroep gegaan en bestreed daarmee de onderzoeksresultaten van de zorgverzekeraars. Echter zonder resultaat, want het Centraal Tuchtcollege heeft de beoordeling van de ontvankelijkheid volledig overgenomen. Zij oordeelde dat de huisarts onvoldoende concreet en onderbouwd verweer voerde waaruit onjuistheid van de onderzoeksgegevens zou moet blijken. Het college achtte de verweten gedragingen voldoende aannemelijk.

De huisarts in kwestie had meer zware tuchtrechtelijke uitspraken op zijn naam staan. Daarom heeft het college de huisarts naast een doorhaling in het register ook een ontzetting van het recht tot herinschrijving opgelegd. Vooral met als doel om de kans op herhaling te voorkomen.

Casus psychiater

Op 22 januari 2021 heeft het Centraal Tuchtcollege de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege bevestigd waarbij de doorhaling van de inschrijving van de psychiater werd bevolen en die inschrijving bij wijze van voorlopige voorziening werd geschorst.

De psychiater leverde zorg via zijn eigen B.V. en had via zijn AGB-code als hoofdbehandelaar specialistische Geestelijke Gezondheidszorg gedeclareerd bij de zorgverzekeraar voor zijn patiënten, verzekerd bij deze zorgverzekeraar. Deze zorg verleende de psychiater via of door een zorgorganisatie voor wie hij (tijdelijk) werkte.

De zorgverzekeraar ontving meldingen over onterechte declaraties en startte een fraudeonderzoek. De zorgverzekeraar startte een detailonderzoek: een controle waarbij aan de hand van patiëntendossiers wordt onderzocht of de zorg daadwerkelijk is geleverd.

De dossiervoering was niet op orde. De psychiater verklaarde dat hij geen tijd had kunnen maken voor het bijhouden van de dossiers. De zorgverzekeraar stelde zich op het standpunt dat bij het ontbreken van verslaglegging niet kon worden vastgesteld of de zorg daadwerkelijk was geleverd.

De zorgverzekeraar diende een klacht in bij het Regionaal Tuchtcollege. Het Tuchtcollege constateert dat de psychiater of zelf bewust ten onrechte via zijn AGB-code had gedeclareerd dan wel welbewust heeft ingestemd met het gebruik van zijn AGB-code door een ander, waarbij aan de psychiater werd uitbetaald. Het Tuchtcollege stelt verder vast dat de psychiater jarenlang heeft nagelaten zorgvuldig dossier bij te houden en dat hij met ‘knippen en plakken’ notities in een aantal dossiers heeft aangevuld. Verder oordeelde het Tuchtcollege dat de psychiater vanwege de Regeling Zorgverzekering verplicht is mee te werken aan een fraudeonderzoek van de zorgverzekeraar en dat hij toezeggingen in dat onderzoek niet is nagekomen.

Het Tuchtcollege komt tot de slotsom dat er sprake is van ernstige tekortkomingen. Bij het (laten) declareren heeft de psychiater financiële belangen voorop gesteld in plaats van doelmatige en rechtmatige zorg. Dat handelen, zo zegt het Tuchtcollege, is fraude.

De dossierplicht is een wezenlijk onderdeel van de taken van een arts. Het is van groot belang voor de patiënt zelf, maar het dossier dient ook om in voorkomende gevallen de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de zorg te kunnen controleren door de zorgverzekeraar. Ook voor het verweer bij een tuchtklacht is het dossier van belang: zonder dossier kan de stelling dat er goede zorg is verleend niet worden gecontroleerd.

Alles bij elkaar zijn ‘de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening in ruime mate overschreden’. Het raakt de integriteit en onafhankelijkheid, de kernwaarden van de beroepsuitoefening maar doet ook vrezen voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Vanwege de duur van de tekortkomingen en het niet lerende karakter - gebleken vanwege twee eerdere tuchtrechtelijke beoordelingen uit 2007 en 2008 waarbij dezelfde problemen speelden - zag het Tuchtcollege geen lerend vermogen. 

De zware beoordeling heeft grote (persoonlijke) gevolgen: de psychiater kan zijn beroep niet meer uitoefenen. 

Correct declareren behoort tot uw competentieprofiel

Onjuist declareren kan leiden tot een gegronde tuchtklacht. Nu ging het in deze beide situaties wel heel erg mis. Het laat wel duidelijk zien hoe belangrijk het is om de financiële administratie in uw drukke praktijk van alledag goed op orde te hebben. 
De maatschappelijke noodzaak om zorgvuldig om te gaan gemeenschapsgeld is groot: de zorgkosten blijven stijgen.

Hoe u een verrichting mag declareren is in de wet geregeld. Dat is niet altijd eenvoudige materie. Laat u goed daarom goed adviseren, vooral als u tijd schaars is. Regel het vervolgens goed.

Share op Whatsapp Share op Facebook Share op Twitter Share op LinkedIn Stuur via email

Over de auteur

Jurist Agatha Hielkema | VvAA

Agatha Hielkema

Wet en ethiek vragen om een vertaling in praktische adviezen


Mijn expertises:

Gezondheidsrecht

Klacht- en tuchtrecht

Conflicten met zorgverzekeraars

IGZ vraagstukken


linkedin vvaa  Bekijk mijn profiel

Neem contact op met VvAA  06 - 22 65 95 19

contactformulier  Stuur uw bericht