Inloggen

Tuchtrechter toetst ook onjuist declareren

18 maart 2022 - In uw praktijk moet naast uw patiëntendossiers ook uw financiële administratie goed op orde zijn. Een van de taken van een zorgverzekeraar in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is het verwerven van voldoende zekerheid omtrent rechtmatigheid en doelmatigheid van gedeclareerde zorg. In de wet BIG is de zorgverzekeraar als klachtgerechtigde genoemd. In de Wet BIG zijn twee tuchtnormen opgenomen. Als voorbeeld van schending van de tweede tuchtnorm is gewezen op fraude jegens de zorgverzekeraar. Daarbij is overwogen dat de financiële afwikkeling tussen zorgverzekeraar en zorgverlener onderdeel is van de individuele gezondheidszorg. Aan de hand van drie casussen leest u hieronder hoe de tuchtrechter een klacht over onjuist declareren toetst.

In de eerste casus werd een huisarts door onjuist declareren door het Tuchtcollege uit het register geschrapt. In hoger beroep heeft de huisarts zelfs een ontzetting van het recht tot herinschrijving opgelegd gekregen. In een andere casus uit januari 2021 werd de inschrijving van een psychiater doorgehaald en werd hij direct bij wijze van voorlopige voorziening geschorst. Verder werd van een kaakchirurg in eerste aanleg de inschrijving in het BIG-register doorgehaald wegens langdurig op grote schaal frauderen. In hoger beroep legde het Centraal Tuchtcollege tevens het verbod tot herinschrijving op. 

Casus huisarts: fraude­signaal van zorg­verzekeraar

Uit een controle door een preferente zorgverzekeraar van de huisarts naar de rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties (zoals geregeld in de Zorgverzekeringswet) bleek dat:
  • zijn declaraties niet overeenkwamen met de data in het patiëntendossier en/of de agenda van de huisarts;
  • op sommige dagen de huisarts ook veel meer gedeclareerd had dan mogelijk was.
Deze bevindingen waren voor de zorgverzekeraar voldoende aanleiding om een fraudesignaal af te geven. Het bleek dat de huisarts de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) veelvuldig had overtreden. Daarvoor kreeg hij van de NZa een boete van € 100.000,-.

Uitspraak Tuchtcollege: doorhaling in het register

Zijn zorgverzekeraars klachtgerechtigd? Dat was de eerste vraag die het Tuchtcollege in deze zaak positief heeft beantwoord. Vervolgvraag was of de huisarts bewust onjuist heeft gedeclareerd aan de zorgverzekeraars. Hiervoor is het Tuchtcollege uitgegaan van de onderzoeksresultaten van de zorgverzekeraar. Daaruit bleek dat de huisarts stelselmatig en omvangrijk onrechtmatig declareerde. De dossiervoering van de huisarts schoot ook tekort. Dit punt was geen onderdeel van de klacht, dus is niet meegenomen in de beoordeling. Het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege was duidelijk: doorhaling van de huisarts in het register.   

Huisarts krijgt in hoger beroep zwaardere straf

De huisarts is tegen de beslissing in beroep gegaan en bestreed daarmee de onderzoeksresultaten van de zorgverzekeraars. Echter zonder resultaat, want het Centraal Tuchtcollege heeft de beoordeling van de ontvankelijkheid volledig overgenomen. Zij oordeelde dat de huisarts onvoldoende concreet en onderbouwd verweer voerde waaruit onjuistheid van de onderzoeksgegevens zou moet blijken. Het college achtte de verweten gedragingen voldoende aannemelijk.

De huisarts in kwestie had meer zware tuchtrechtelijke uitspraken op zijn naam staan. Daarom heeft het college de huisarts naast een doorhaling in het register ook een ontzetting van het recht tot herinschrijving opgelegd. Vooral met als doel om de kans op herhaling te voorkomen.

Casus psychiater

Op 22 januari 2021 heeft het Centraal Tuchtcollege de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege bevestigd waarbij de doorhaling van de inschrijving van de psychiater werd bevolen en die inschrijving bij wijze van voorlopige voorziening werd geschorst.

De psychiater leverde zorg via zijn eigen B.V. en had via zijn AGB-code als hoofdbehandelaar specialistische Geestelijke Gezondheidszorg gedeclareerd bij de zorgverzekeraar voor zijn patiënten, verzekerd bij deze zorgverzekeraar. Deze zorg verleende de psychiater via of door een zorgorganisatie voor wie hij (tijdelijk) werkte.

De zorgverzekeraar ontving meldingen over onterechte declaraties en startte een fraudeonderzoek. De zorgverzekeraar startte een detailonderzoek: een controle waarbij aan de hand van patiëntendossiers wordt onderzocht of de zorg daadwerkelijk is geleverd.

De dossiervoering was niet op orde. De psychiater verklaarde dat hij geen tijd had kunnen maken voor het bijhouden van de dossiers. De zorgverzekeraar stelde zich op het standpunt dat bij het ontbreken van verslaglegging niet kon worden vastgesteld of de zorg daadwerkelijk was geleverd.

De zorgverzekeraar diende een klacht in bij het Regionaal Tuchtcollege. Het Tuchtcollege constateert dat de psychiater of zelf bewust ten onrechte via zijn AGB-code had gedeclareerd dan wel welbewust heeft ingestemd met het gebruik van zijn AGB-code door een ander, waarbij aan de psychiater werd uitbetaald. Het Tuchtcollege stelt verder vast dat de psychiater jarenlang heeft nagelaten zorgvuldig dossier bij te houden en dat hij met ‘knippen en plakken’ notities in een aantal dossiers heeft aangevuld. Verder oordeelde het Tuchtcollege dat de psychiater vanwege de Regeling Zorgverzekering verplicht is mee te werken aan een fraudeonderzoek van de zorgverzekeraar en dat hij toezeggingen in dat onderzoek niet is nagekomen.

Het Tuchtcollege komt tot de slotsom dat er sprake is van ernstige tekortkomingen. Bij het (laten) declareren heeft de psychiater financiële belangen voorop gesteld in plaats van doelmatige en rechtmatige zorg. Dat handelen, zo zegt het Tuchtcollege, is fraude.

De dossierplicht is een wezenlijk onderdeel van de taken van een arts. Het is van groot belang voor de patiënt zelf, maar het dossier dient ook om in voorkomende gevallen de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de zorg te kunnen controleren door de zorgverzekeraar. Ook voor het verweer bij een tuchtklacht is het dossier van belang: zonder dossier kan de stelling dat er goede zorg is verleend niet worden gecontroleerd.

Alles bij elkaar zijn ‘de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening in ruime mate overschreden’. Het raakt de integriteit en onafhankelijkheid, de kernwaarden van de beroepsuitoefening maar doet ook vrezen voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Vanwege de duur van de tekortkomingen en het niet lerende karakter - gebleken vanwege twee eerdere tuchtrechtelijke beoordelingen uit 2007 en 2008 waarbij dezelfde problemen speelden - zag het Tuchtcollege geen lerend vermogen. 

De zware beoordeling heeft grote (persoonlijke) gevolgen: de psychiater kan zijn beroep niet meer uitoefenen. 

Casus kaakchirurg

Uitspraak Tuchtcollege: doorhaling in het register

Deze casus betreft een tandarts met (tot 22 januari 2019) de specialisatie mondziekten en kaakchirurgie. De zorgverzekeraar diende bij het Regionaal Tuchtcollege een klacht in en verwijt de tandarts - zakelijk weergegeven –bewust en stelselmatig op diverse wijzen oplichten, door declaraties in te dienen voor zorg die in werkelijkheid niet of niet als zodanig is geleverd door de tandarts. Zo heeft de tandarts in een aanzienlijke hoeveelheid gevallen een zwaardere verrichting gedeclareerd dan de verrichting die daadwerkelijk is uitgevoerd. Er is sprake van “upcoding”.

Een ander voorbeeld is het (laten) declareren van niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg. De tandarts heeft niet schriftelijk gereageerd, maar op de zitting verklaard dat hij heeft gehandeld in overeenstemming met de regels van de NZa.

In 2013 had de tandarts een Zelfstandig Behandelcentrum Kaakchirurgie opgericht. De zorgverzekeraar en de tandarts hadden geen overeenkomst gesloten over de (wijze van) vergoeding van door de tandarts geleverde zorg aan bij de zorgverzekeraar aangesloten verzekerden. Ondanks het ontbreken van een overeenkomst diende de tandarts wel rechtstreeks declaraties in bij de zorgverzekeraar. Ook verzekerden zelf dienden declaraties in. De zorgverzekeraar heeft op deze wijze ingediende declaraties vergoed.

In 2015 is via Zorgverzekeraars Nederland een melding ontvangen. De melding had betrekking op een “onjuiste voorstelling van zaken” door de tandarts. Hij zou volgens de melding onder meer behandelingen “knippen” en er mogelijk een dubbele boekhouding op nahouden. De zorgverzekeraar heeft hierna een data-analyse uitgevoerd. De uitkomsten van deze data-analyse waren aanleiding een fraudeonderzoek te starten, dat leidde tot een  detailcontrole. Samenvattend concludeerden de beoordelaars van de detailcontrole over een groot deel van de uitgevoerde röntgenonderzoeken dat de indicatie en de bevindingen niet waren vastgelegd in het dossier. Voor een aanzienlijk deel van deze onderzoeken was geen rechtvaardiging. Daarnaast kon niet van elke (gedeclareerde) foto worden vastgesteld dat deze daadwerkelijk gemaakt was. Ten aanzien van diverse verzekerden was implantologische zorg gedeclareerd, terwijl dit geen verzekerde zorg betreft. Verder constateren de beoordelaars bij verschillende verzekerden een onterecht gebruik van diverse declaratiecodes.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft onder meer vragen gesteld over het declareren van beeldvormend materiaal. Het college constateert dan ook dat beklaagde veel vaker dan gerechtvaardigd beeldvormend onderzoek doet en daarbij ook veel vaker dan gerechtvaardigd kiest voor kostbaarder (en voor de patiënt belastender) onderzoek. Hiermee kan beklaagde een hogere vergoeding incasseren. Dat gaat ten koste van de (rechts)persoon die deze vergoeding moet betalen, maar ook ten koste van de patiëntveiligheid. De patiënt wordt namelijk zonder noodzaak blootgesteld aan (veel hogere) stralingsbelasting. Ook het meermaals declareren van de beoordeling van (dezelfde) röntgenfoto is niet gerechtvaardigd. Dat bijvoorbeeld bij een vervolgbehandeling eerder beoordeelde foto nogmaals bekeken wordt, neemt immers niet weg dat deze beoordeling al eerder is gedaan en gedeclareerd. Het ontbreken van diverse röntgenfoto’s rechtvaardigt voorts de conclusie dat deze niet zijn gemaakt en ten onrechte zijn gedeclareerd. Ook gaat het Tuchtcollege in op voorlichting aan patiënten, het opstellen van begrotingen en informatie of zorg wordt gedeclareerd onder de basisverzekering of een aanvullende verzekering.

Ter zitting is het Tuchtcollege gebleken dat beklaagde nog steeds actief is, al is dit niet meer als kaakchirurg maar als tandarts. Ook heeft de beklaagde geen inzicht getoond in de onjuistheid van zijn handelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard: aan de tandarts is de maatregel van doorhaling van zijn inschrijving in het BIG-register opgelegd en bij wijze van voorlopige voorziening de inschrijving geschorst.

Kaakchirurg krijgt in hoger beroep zwaardere straf


De tandarts is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de beslissing te vernietigen en anders bij het opleggen van een maatregel ermee rekening te houden dat, zoals hij stelt, een groot deel van de verwijten al lange tijd geleden plaats heeft gevonden. De afgelopen vijf jaar zijn er geen klachten over hem gerapporteerd, verklaart hij. De tandarts geeft aan dat hij de afgelopen twee en een half jaar onberispelijk als tandarts-implantoloog heeft gefunctioneerd en dat er uit de aard van het werkzaam zijn als tandarts ook geen kans is op recidief.

Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de tandarts ook in beroep onvoldoende concreet en onderbouwd verweer voert tegen de door klaagster met statistische en eigen onderzoeksgegevens onderbouwde klachten. De tandarts vervalt hiermee in algemeenheden en laat na de onderbouwde verwijten van klaagster concreet te weerleggen.

Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de tandarts ook in beroep geen enkel inzicht getoond in het onjuiste en laakbare van zijn handelen. Integendeel, hij blijft erin volharden dat zijn manier van declareren juist is geweest, terwijl hij wist of in ieder geval had moeten weten dat dit niet het geval was. Dit acht het Centraal Tuchtcollege zeer zorgelijk en een grond voor de vrees dat de tandarts op de oude voet zal doorgaan als dit niet wordt verhinderd.

Deze vrees wordt versterkt door het volgende. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de inschrijving van de tandarts in het BIG-register bij wijze van voorlopige voorziening geschorst. Echter, in beroep is genoegzaam gebleken dat de tandarts ook daarna nog tandheelkundige verrichtingen heeft uitgevoerd. Het Centraal Tuchtcollege is daarom van oordeel dat niet kan worden volstaan met een lichtere maatregel dan doorhaling van de inschrijving in het BIG-register dan wel het verbod tot herinschrijving in het BIG-register.

Correct declareren behoort tot uw competentieprofiel

Onjuist declareren kan leiden tot een gegronde tuchtklacht. Nu ging het in deze beide situaties wel heel erg mis. Het laat wel duidelijk zien hoe belangrijk het is om de financiële administratie in uw drukke praktijk van alledag goed op orde te hebben. 
De maatschappelijke noodzaak om zorgvuldig om te gaan gemeenschapsgeld is groot: de zorgkosten blijven stijgen.

Hoe u een verrichting mag declareren is in de wet geregeld. Dat is niet altijd eenvoudige materie. Laat u goed daarom goed adviseren, vooral als u tijd schaars is. Regel het vervolgens goed.

Share op Whatsapp Share op Facebook Share op Twitter Share op LinkedIn Stuur via email

Over de auteur

Jurist Agatha Hielkema | VvAA

Agatha Hielkema

Wet en ethiek vragen om een vertaling in praktische adviezen


Mijn expertises:

Gezondheidsrecht

Klacht- en tuchtrecht

Conflicten met zorgverzekeraars

IGJ-vraagstukken


linkedin vvaa  Bekijk mijn profiel

Neem contact op met VvAA  06 - 22 65 95 19

contactformulier  Stuur uw bericht