Toetsingsproces na euthanasie

Hoe gaan toetsingscommissies en het OM te werk na een euthanasie en waarin kan VvAA ondersteuning bieden? Senior jurist Jet Meijwes en VvAA-advocaat Valéry Daniels vertellen.

Het merendeel van de euthanasieverzoeken wordt uitgevoerd door huisartsen. Of, zoals voorzitter van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie Jacob Kohnstamm, vaak benadrukt: ‘artsen verlénen euthanasie’. Dit verlenen van euthanasie is iets wat niemand onberoerd laat. Na de uitvoering van een euthanasie maakt een arts hiervan melding bij de gemeentelijke lijkschouwer en gaat er – via de GGD – een verslag naar de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE).

De RTE oordeelt aan de hand van de wet en de Euthanasiecode 2018 of de arts aan alle zorgvuldigheidseisen heeft voldaan. Daarbij is door de wetgever aan de arts expliciet een beoordelingsruimte gelaten.

De vragen die bij de beoordeling van de melding centraal staan, zijn: heeft de arts in redelijkheid tot de overtuiging kunnen komen dat de patiënt de euthanasie vrijwillig en weloverwogen verzocht? Kon de arts bij deze patiënt in redelijkheid tot de overtuiging komen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden? Daarnaast is de KNMG/KNMP-richtlijn ‘Uitvoering euthanasie’ leidend voor de beoordeling of de uitvoering medisch zorgvuldig is geweest. De terugkoppeling van de uitkomst van de beoordeling vindt meestal plaats binnen een maand nadat de RTE de melding van de arts heeft ontvangen.

Roept het vragen op?
Een senior jurist leest elk verslag dat bij de RTE binnenkomt en kijkt of de uitgevoerde euthanasie vragen oproept. In 2019 was het dossier in 90,1% van de meldingen ‘niet vragen-oproepend’. Vervolgens onderzoekt een commissie, bestaande uit een arts, een ethicus en een jurist, of de euthanasie inderdaad is verricht met inachtneming van alle zorgvuldigheidseisen. Van alle ontvangen meldingen in 2019 werden er 623 (9,8%) direct bestempeld als ‘vragen-oproepend’. In 2019 werden 19 artsen door de RTE uitgenodigd om tijdens de commissievergadering antwoord te geven op bij de commissie gerezen vragen.

Van gedachten wisselen
Zo’n gesprek met de toetsingscommissie is géén verantwoordingsgesprek, benadrukt de voorzitter van de RTE, die de reden van het bestaan van de toetsingscommissies omschrijft als ‘dejuridisering in opdracht van de wet’. Geen verhoor, maar gedachten wisselen met elkaar. Om de praktijk recht te kunnen doen zoals deze zich in het hoofd van de arts heeft afgespeeld. Een arts moet immers de overtuiging hebben gekregen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Die overtuiging is niet zwart-wit en daar groei je naartoe. Die beoordelingsruimte wordt gerespecteerd. De vraag van de RTE is: hoe heeft een arts onderzoek gedaan en hoe motiveert de arts tot die overtuiging te zijn gekomen?

Tegenwoordig legt de RTE de vragen van de commissie voorafgaand aan het gesprek expliciet schriftelijk aan de arts voor, zodat deze zich gericht kan voorbereiden op het gesprek met de RTE. Het staat de arts vrij om zich bij het gesprek met de RTE te laten begeleiden door de geconsulteerde (SCEN-)arts.

Koerswijziging?
De Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (afgekort de Wtl) schrijft voor dat het OM en de IGJ nader onderzoek doen wanneer de RTE oordeelt dat er bij het verlenen van de euthanasie niet aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. In 2018 werden het OM en de IGJ in zes zaken op de hoogte gesteld van het RTE-oordeel ‘onzorgvuldig’ (0,1 procent van alle meldingen). In 2019 gebeurt dat in vier zaken. Ondanks het kleine aantal werd in de media gesproken van een ‘koerswijziging’. De eerste strafrechtelijke vervolging van een arts na een uitgevoerde euthanasie – waartoe in november 2018 door het OM werd besloten – speelt daarbij een belangrijke rol. Door de actievere houding en opstelling van het OM is toenemende bezorgdheid onder artsen ontstaan. Nader onderzoek door IGJ en OM naar de uitgevoerde euthanasie is voor artsen vaak een enorme last.

Voorbereid het gesprek in
Jurist Jet Meijwes: “Euthanasie is onderdeel van het werk van een arts en een arts doet dat op een zo’n goed mogelijke manier. Het traject erna is vrij lang en er kijken veel mensen mee. Dit is reden voor VvAA om zorgverleners in een vroegtijdig stadium te willen ondersteunen.”

In eerste instantie in een coachende rol wanneer de arts voor een gesprek wordt uitgenodigd bij de RTE. VvAA-advocaat Valéry Daniels doorloopt de zaak dan grondig met de arts en samen bereiden ze het gesprek voor. “Al is het geen juridisch gesprek bij de RTE, het is wél van belang dat er een compleet en juist plaatje op tafel komt te liggen. Dat voorkomt vaak een verder vervolg van de zaak. Ik adviseer dan ook: stuur alle stukken toe en leg de feitelijke gang van zaken en overwegingen stap voor stap uit.”

Oordeel: niet voldaan aan zorgvuldigheidseisen
Wordt de verleende euthanasie na het gesprek door de RTE beoordeeld als ‘onzorgvuldig’?
Enerzijds start dan het onderzoek bij de IGJ, die zelfstandig onderzoekt of er een tuchtklacht tegen de arts moet worden ingediend. Anderzijds is er de strafrechtelijke weg bij het OM (College van procureurs-generaal), dat onderzoekt of de arts strafrechtelijk vervolgd moet worden.

Reflecteren
Valéry Daniels: “Waar het bij de RTE naar mijn ervaring in veel gevallen gaat over de uitvoering van de euthanasie (zoals bijvoorbeeld over de volgorde van toegediende middelen of het meegenomen hebben van een noodset), kijkt de IGJ vooral of de arts op zijn/haar handelen kan reflecteren. De arts is hier geen verdachte in strafrechtelijke zin. De IGJ vraagt van de arts medewerking aan het onderzoek om te achterhalen of de arts gehandeld heeft zoals het een redelijk handelend en bekwaam arts betaamt. Van belang is dat de arts inziet dat – en op welke punten – hij/zij anders had moeten handelen.”

Na het onderzoek kan de IGJ besluiten een tuchtklacht tegen de arts in te dienen, zoals gebeurde in de zaak van de specialist ouderengeneeskunde. De specialist ouderengeneeskunde die op basis van een schriftelijke wilsverklaring het leven van een patiënt met vergevorderde dementie had beëindigd, kreeg van het regionaal tuchtcollege de maatregel berisping opgelegd. Die berisping is in hoger beroep door het centraal tuchtcollege omgezet naar een waarschuwing. “Dit is de lichtste tuchtrechtelijke maatregel die in tegenstelling tot een berisping niet in het BIG-register aangetekend wordt.”

Sepot
Voor het OM zijn de zorgvuldigheidseisen ‘vrijwillig en weloverwogen verzoek’ en ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ substantieel. Bij het onderzoek door het College van procureurs-generaal wordt de arts officieel als verdachte aangemerkt. Dit heeft tot gevolg dat de arts een zwijgrecht heeft. De arts wordt eerst uitgenodigd voor een gesprek met een Officier van Justitie en een stafjurist van het College van procureurs-generaal. Valéry Daniels: “Het is mijn ervaring dat tijdens dit gesprek openheid en een actieve opstelling van de arts belangrijk zijn. Ik zou een arts dan ook niet zonder meer adviseren om zich op zijn zwijgrecht te beroepen. Belangrijk hierbij is dat het OM reeds alle stukken van de RTE in bezit heeft. Dit neemt niet weg dat het maatwerk is om al dan niet een beroep te doen op het zwijgrecht. Afhankelijk van bepaalde vragen en afhankelijk van de casus.”

Jurisprudentie
Voor het eerst sinds de totstandkoming van de euthanasiewet in 2002 heeft een arts, de eerder genoemde specialist ouderengeneeskunde, zich in 2019 moeten verantwoorden voor de strafrechter. De rechtbank kwam in de strafzaak tot het oordeel ‘ontslag van alle rechtsvervolging’. Valéry Daniels: “Deze zaak werd vooral aangespannen om jurisprudentie te creëren op het gebied van euthanasie bij wilsonbekwame patiënten.” Hij hecht waarde aan de rechtszekerheid die dit artsen oplevert, maar pleit wél voor de weg van cassatie in het belang der wet. “Dan staat de arts zelf niet meer terecht, maar doet de Hoge Raad uitspraak omdat beantwoording van een rechtsvraag in het algemeen belang wenselijk is.” In april van dit jaar deed de Hoge Raad zo’n uitspraak in de zaak van de specialist ouderengeneeskunde. Het oordeel luidde dat artsen onder bepaalde omstandigheden op grond van een schriftelijke wilsverklaring gevolg kunnen geven aan een verzoek tot levensbeëindiging van een patiënt met vergevorderde dementie. Iets wat vooralsnog overigens zelden voorkomt: bijvoorbeeld twee keer in 2019. Beide meldingen zijn door de RTE als ‘zorgvuldig’ beoordeeld. Naar aanleiding van de uitspraak van de Hoge Raad heeft de RTE eind 2020 de Euthanasiecode aangepast in het kader van levensbeëindiging bij dementerende patiënten.

Tot slot
Wilt u weten wat VvAA op basis van een rechtsbijstandverzekering voor u kan betekenen in de verschillende fases van het traject waarin u als arts te maken krijgt met de toetsing van een euthanasie? Neem dan contact met ons op. Wij vertellen u graag meer over de verzekeringsdekking.

Aan de inhoud van dit artikel kunnen geen rechten worden ontleend. Per (soort) verzekering zijn specifieke verzekeringsvoorwaarden van toepassing. Voor een compleet overzicht van de verzekeringsdekking raadpleegt u de polisvoorwaarden. Wilt u weten welke verzekering passend is, neem dan contact op met VvAA. 

Roept het vragen op?

Wat gebeurt er wanneer de RTE een melding met het euthanasieverslag ontvangt? Jacob Kohnstamm: “Een senior jurist leest elk verslag dat bij de RTE binnenkomt en kijkt of de uitgevoerde euthanasie vragen oproept. In 2018 was het dossier in 85 procent van de 6.126 meldingen ‘niet-vragen-oproepend’.

Vervolgens onderzoekt een commissie, bestaande uit een arts, een ethicus en een jurist, of de euthanasie inderdaad is verricht met inachtneming van alle zorgvuldigheidseisen.

In 14 procent was een verslag bij de eerste lezing ‘vragen-oproepend’ maar oordeelde de commissie daarna alsnog dat er voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen. In 1 procent van de vragen-oproepende zaken (zo’n 65 meldingen) werden 35 artsen uitgenodigd voor een gesprek met de commissie.”

Van gedachten wisselen

Zo’n gesprek met de toetsingscommissie is géén verantwoordingsgesprek, aldus Kohnstamm, die de reden van het bestaan van de toetsingscommissies omschrijft als ‘dejuridisering in opdracht van de wet’. “Een arts kan het als verhoor ervaren, maar wij zien het als gedachten wisselen met elkaar. Om de praktijk recht te kunnen doen zoals deze zich in het hoofd van de arts heeft afgespeeld. Een arts moet immers de overtuiging hebben gekregen van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Die overtuiging is niet zwart-wit en daar groei je naartoe. Die beoordelingsruimte respecteren wij. Wij willen weten hoe een arts onderzoek heeft gedaan en hoe hij motiveert tot die overtuiging te zijn gekomen.”

Koerswijziging?

De Wtl schrijft voor dat het OM en de IGJ nader onderzoek doen wanneer de RTE oordeelt dat er bij uitvoering van de euthanasie niet aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. In 2018 werden het OM en de IGJ in zes zaken op de hoogte gesteld van het RTE-oordeel ‘onzorgvuldig’ (0,1 procent van alle meldingen). Ondanks het kleine aantal wordt er in de media gesproken van een ‘koerswijziging’. De eerste vervolging van een arts na een uitgevoerde euthanasie speelt daarbij een belangrijke rol. Door de actievere houding en opstelling van het OM ontstaat bezorgdheid onder artsen. Nader onderzoek door IGJ en OM naar de uitgevoerde euthanasie is voor artsen vaak een enorme last.

Voorbereid het gesprek in

VvAA-jurist Jet Meijwes: “Euthanasie is onderdeel van het werk van een arts en een arts doet dat op een zo’n goed mogelijke manier. Het traject erna is vrij lang en er kijken veel mensen mee. Dit is reden voor VvAA om zorgverleners al in een vroegtijdig stadium te willen ondersteunen." In eerste instantie in een coachende rol wanneer de arts voor een gesprek wordt uitgenodigd bij de RTE. VvAA-advocaat Valéry Daniels doorloopt de zaak dan grondig met de arts en samen bereiden ze het gesprek voor. “Al is het geen juridisch gesprek bij de RTE, het is wél van belang dat er een compleet en juist plaatje op tafel komt te liggen. Dat voorkomt vaak een verder vervolg van de zaak. Ik adviseer dan ook: stuur alle stukken toe en leg de feitelijke gang van zaken en overwegingen stap voor stap uit.” 

Cruciale vragen

In een eerdere casus, waarover een kritisch artikel met het verhaal van de arts verscheen in Medisch Contact, werd het oordeel ‘onzorgvuldig’ gegeven. Bij het OM kwam er aanvullende informatie boven tafel, waardoor de zaak werd geseponeerd. De RTE heeft hiervan geleerd, zegt Kohnstamm, die betreurt dat Medisch Contact bij het artikel geen hoor- en wederhoor toepaste. “Wij zijn daar de fout ingegaan, omdat we op de stoel van de arts zijn gaan zitten. De cruciale vraag die we wilden stellen aan de arts, is niet in de uitnodiging voor het gesprek vermeld. Daarnaast hadden we de SCEN-artsen niet uitgenodigd om te vragen hoe zij tot de overtuiging kwamen dat aan de eisen voor euthanasie was voldaan.” Tegenwoordig legt de RTE de vragen van de commissie voorafgaand aan het gesprek expliciet schriftelijk aan de arts voor, zodat deze zich gericht kan voorbereiden op het gesprek met de RTE. Kohnstamm: “Bovendien laten we de arts weten dat het hem desgewenst vrij staat om zich bij het gesprek met de RTE te laten begeleiden door de geconsulteerde (SCEN-)arts.”

Oordeel: niet voldaan aan zorgvuldigheidseisen

Wordt de uitgevoerde euthanasie na het gesprek door de RTE beoordeeld als ‘onzorgvuldig’? Enerzijds start dan het onderzoek bij de IGJ, die zelfstandig onderzoekt of er een tuchtklacht tegen de arts moet worden ingediend. Anderzijds is er de strafrechtelijke weg bij het OM (College van Procureurs-Generaal), dat onderzoekt of de arts strafrechtelijk vervolgd moet worden.

Reflecteren

Valéry Daniels: “Waar het bij de RTE naar mijn ervaring in veel gevallen gaat over de uitvoering van de euthanasie (zoals bijvoorbeeld over de volgorde van toegediende middelen of het meegenomen hebben van een noodset), kijkt de IGJ vooral of de arts op zijn/haar handelen kan reflecteren. De arts is hier geen verdachte in strafrechtelijke zin. De IGJ vraagt van de arts medewerking aan het onderzoek om te achterhalen of de arts gehandeld heeft zoals het een redelijk handelend en bekwaam arts betaamt. Van belang is dat de arts inziet dat - en op welke punten - hij/zij anders had moeten handelen.”

Na het onderzoek kan de IGJ besluiten een tuchtklacht tegen de arts in te dienen, zoals gebeurde in de zaak van de specialist ouderengeneeskunde. De specialist kreeg van het regionaal tuchtcollege een berisping. Die berisping is in hoger beroep door het centraal tuchtcollege aangepast in een waarschuwing. “Dit is de lichtste tuchtrechtelijke maatregel die in tegenstelling tot een berisping niet in het BIG-register aangetekend wordt.”

Sepot

Voor het OM zijn de zorgvuldigheidseisen ‘vrijwillig en weloverwogen verzoek’ en ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ substantieel. Bij het onderzoek door het College van Procureurs Generaal wordt de arts officieel als verdachte aangemerkt. Dit heeft tot gevolg dat de arts een zwijgrecht heeft. De arts wordt eerst uitgenodigd voor een gesprek met een Officier van Justitie en een stafjurist van het OM. Valéry Daniels: “Het is mijn ervaring dat tijdens dit gesprek openheid en een actieve opstelling van de arts belangrijk zijn. Ik zou een arts dan ook niet zonder meer adviseren om zich op zijn zwijgrecht te beroepen. Belangrijk hierbij is dat het OM reeds alle stukken van de RTE in bezit heeft. Dit neemt niet weg dat het maatwerk is om al dan niet een beroep te doen op het zwijgrecht. Afhankelijk van bepaalde vragen en afhankelijk van de casus.”

Tegelijkertijd voor tucht- én strafrechter

Doordat de IGJ en het College van Procureurs Generaal in de praktijk vaak gelijktijdig onderzoek doen naar de uitgevoerde euthanasie (zie infographic Toetsingsproces na euthanasie), kan het voorkomen dat de arts in dezelfde periode zowel door de IGJ als het OM wordt uitgenodigd voor een gesprek in het kader van nader onderzoek. Dit is natuurlijk belastend voor de arts. Anderzijds is de arts ook gebaat bij snelheid in de toetsingsprocedure, zodat hij snel de uitkomst weet van het onderzoek door de IGJ en het College van Procureurs Generaal, en daarmee waar hij aan toe is.