Inloggen

Oordeel Hoge Raad geeft artsen meer rechtszekerheid

Euthanasie bij vergevorderde dementie; mag dat op basis van een schriftelijke wilsverklaring? 


20 mei 2020 - Een arts die gevolg geeft aan een schriftelijk verzoek tot het verlenen van euthanasie bij een patiënt met vergevorderde dementie is niet strafbaar, als hij/zij voldoet aan alle eisen die de wet aan het verlenen van euthanasie stelt. Dat is het oordeel van de Hoge Raad in de uitspraken van 21 april 2020. 


De Hoge Raad deed de uitspraken in deze kwestie in het kader van de door het OM ingestelde cassatie in het belang der wet, waarbij wordt ingegaan op de strafrechtelijke en tuchtrechtelijke aspecten van het verlenen van euthanasie bij dementie. Met zijn uitspraken biedt de Hoge Raad meer duidelijkheid aan alle betrokken partijen en vergroot hij de rechtszekerheid van artsen die euthanasie verlenen. In dit artikel zetten juridisch adviseurs Ellen Bennink en Jet Meijwes en advocaat Valéry Daniels deze zaak nader uiteen met de belangrijkste conclusies. 

Schets van de casus die uiteindelijk geleid heeft tot de uitspraken van de Hoge Raad:

Een specialist ouderengeneeskunde voerde op 22 april 2016 euthanasie uit bij een 74-jarige diep demente en wilsonbekwame patiënte en werd strafrechtelijk vervolgd.  
naar casus (onder aan op deze pagina)
Hoge Raad oordeelt over euthanasiezaak

Wat is cassatie in belang der wet?

Cassatie in belang der wet kan worden ingesteld op het moment dat in het algemeen belang beantwoording van een rechtsvraag door de Hoge Raad wenselijk is. Het Openbaar Ministerie heeft de Procureur-Generaal bij de Hoge Raad hierom op 25 september 2019 verzocht. Dit verzoek volgde naar aanleiding van de strafzaak tegen de specialist ouderengeneeskunde die euthanasie verleend heeft aan een patiënte met vergevorderde dementie en naar aanleiding van de beslissing van het Centraal Tuchtcollege in de tuchtzaak tegen dezelfde specialist ouderengeneeskunde.

De uitspraken van de Hoge Raad hebben geen rechtsgevolgen voor de betrokken partijen. De uitspraak van de rechtbank van 11 september 2019 in de strafzaak en de uitspraak van het CTG van 19 maart 2019, blijven gelden voor de arts in kwestie. Op de genoemde uitspraken wordt in het vervolg van dit artikel nog teruggekomen.

Het strafrechtelijk oordeel
De Hoge Raad oordeelt dat in alle gevallen waarbij euthanasie wordt verleend, moet worden voldaan aan alle eisen die de wet (de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding ook wel de euthanasiewet genoemd) met betrekking tot euthanasie stelt. Dit geldt ook dus voor situaties waarin de patiënt in een schriftelijke verklaring een verzoek om levensbeëindiging vastlegt voor de toekomstige situatie, waarin hij/zij niet langer meer het vermogen heeft zijn/haar wil te uiten. Ook als dit onvermogen is veroorzaakt door (ver)gevorderde dementie. In het schriftelijke verzoek moet voor die situatie specifiek een verzoek om levensbeëindiging staan. 

Echter, er kunnen omstandigheden zijn die ervoor zorgen dat de eerder opgestelde schriftelijke wilsverklaring niet gevolgd kan worden aldus de Hoge Raad. Voorbeelden van die omstandigheden zijn fysiek of verbaal gedrag van de patiënt, waaruit valt af te leiden dat de feitelijke gesteldheid van de patiënt niet overeenkomt met de in het verzoek opgenomen situatie. 
Wettelijke zorgvuldigheidseisen euthanasie:

  • De arts is ervan overtuigd dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt
  • De arts is ervan overtuigd dat sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt
  • De arts informeert de patiënt over de situatie waarin deze zich bevindt en de vooruitzichten
  • De arts komt met de patiënt tot de overtuiging dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is
  • De arts raadpleegt ten minste één onafhankelijke arts
  • De levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding wordt door de arts op zorgvuldige wijze uitgevoerd

Overtuiging van ondraaglijk lijden

Met name de eis dat de arts ervan overtuigd moet zijn dat de patiënt ondraaglijk lijdt, is relevant om nader te belichten. Bij euthanasie in het algemeen kan er sprake zijn van somatisch lijden als gevolg van een andere fysieke aandoening. De Hoge Raad oordeelt dat ook als een andere aandoening ontbreekt, de patiënt zodanig kan lijden aan zijn (ver)gevorderde dementie dat zijn lijden als ondraaglijk kan worden aangemerkt. Daarnaast is de eis voor het raadplegen van ten minste één onafhankelijke arts verder ingevuld door de Hoge Raad voor de situatie bij vergevorderde dementie. Een arts moet bij het verlenen van euthanasie aan een patiënt met vergevorderde dementie niet één maar twee onafhankelijke artsen raadplegen. 

Primaire rol voor Regionale Toetsingscommissies Euthanasie

Tot slot wijst de Hoge Raad op de rol van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (de 'RTE'), die een eerste oordeel geven over het naleven van de wettelijke zorgvuldigheidseisen door de arts. Mocht een casus aan de strafrechter worden voorgelegd, dan dient deze zich terughoudend op te stellen als het aankomt op de beoordeling van het medisch handelen van de arts. Het wettelijk stelsel is namelijk zo ingericht, dat de beoordeling van een levensbeëindiging op verzoek van de patiënt door een arts, primair buiten het strafrecht plaatsvindt door de RTE. Bij de beoordeling gelden de inzichten en normen van medische professionals. Daarnaast is het medisch handelen van een arts, waar levensbeëindiging op verzoek ook onder valt, onderworpen aan het medisch tuchtrecht. Dit maakt – aldus de Hoge Raad - dat strafvervolging niet de meest gepaste reactie is op een mogelijk geval van onzorgvuldig handelen in het kader van een levensbeëindiging op verzoek van een patiënt door een arts. 

De Hoge Raad oordeelt dat de rechtbank in haar beoordeling geen fouten heeft gemaakt en laat dit oordeel, ontslag van alle rechtsvervolging, in stand. 

Het tuchtrechtelijk oordeel

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (het 'CTG') legde de specialist ouderengeneeskunde op 19 maart 2019 de maatregel van waarschuwing (de lichtste tuchtrechtelijke maatregel) op. Het oordeel van de Hoge Raad luidt echter anders. Eerder oordeelde de RTE in deze kwestie dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld. Het CTG heeft in lijn met dit oordeel van de RTE beslist en de betreffende specialist oudergeneeskunde een waarschuwing opgelegd. De Hoge Raad oordeelt dat het CTG zich niet gebonden hoeft te achten aan het oordeel van de toetsingscommissie. Het CTG heeft een eigen beoordelingsvrijheid en dient zich op grond van de normen van het tuchtrecht zelfstandig een oordeel te vormen over het medisch handelen van de arts. De Hoge Raad heeft de uitspraak van het CTG dan ook vernietigd. 

Ook oordeelt de Hoge Raad dat niet alleen de bewoordingen in de schriftelijke wilsverklaring als beoordelingskader gelden, maar dat ook andere omstandigheden (zoals uitingen dan wel gedragingen van een patiënt) inzicht kunnen bieden in de bedoelingen van de patiënt. Daarbij kan volgens de Hoge Raad worden gedacht aan een uiting van het moment waarop de patiënt nog wel in staat is een wil te uiten, die voldoende duidelijke wil tot het intrekken van het eerder vastgelegde schriftelijke verzoek biedt. Ook wanneer de patiënt niet meer in staat is om zijn wil te uiten, kunnen gedrag en verbale uitingen tot een indicatie leiden dat de huidige omstandigheden waarin de patiënt zich bevindt, niet in lijn zijn met het eerder opgestelde schriftelijke verzoek. Deze omstandigheden hangen ook samen met de eis dat de arts ervan overtuigd moet zijn dat er bij de patiënt sprake is van ondraaglijk lijden. Het is volgens de Hoge Raad dan ook niet juist dat het CTG heeft geoordeeld dat er geen ruimte is voor interpretatie van het verzoek. 

Conclusies

De Hoge Raad biedt in beide uitspraken meer duidelijkheid voor zowel zorgverleners als (toekomstige) patiënten. De zorgvuldigheidseisen die door de wet aan het verlenen van euthanasie worden gesteld, zijn nader ingevuld met betrekking tot ondraaglijk lijden en het raadplegen van onafhankelijke artsen bij een patiënt met vergevorderde dementie. Verder kan een beoordeling van alle omstandigheden van het geval door de arts een aanvullende werking hebben (voor het vaststellen van de wens en bedoeling van de patiënt) op de eerder opgestelde schriftelijke wilsverklaring. Er kunnen ook omstandigheden zijn die tot de conclusie leiden dat het verlenen van euthanasie op dat moment geen mogelijkheid is. Het door een arts inwilligen van een verzoek tot het verlenen van euthanasie blijft maatwerk, ook in gevallen waarbij de patiënt aan (de gevolgen van) vergevorderde dementie lijdt. 

De uitspraken van de Hoge Raad tonen nadrukkelijk nog eens aan dat de beoordeling van het schriftelijke verzoek aan de arts is. Het beoordelingskader is breder dan alleen de tekst van de schriftelijke verklaring; er is ruimte voor interpretatie op basis van andere omstandigheden waaruit de wens en de bedoeling van de patiënt door de arts kunnen worden afgeleid. Toetsing van een uitgevoerde euthanasie zal nog steeds achteraf plaatsvinden, maar naar onze mening heeft de Hoge Raad met deze uitspraken wel meer duidelijkheid en daarmee rechtszekerheid gegeven aan artsen die euthanasie verlenen.

>> Lees ook: VvAA biedt extra ondersteuning voor artsen in toetsingsproces euthanasie


Schets van de casus die uiteindelijk geleid heeft tot de uitspraken van de Hoge Raad:

Een specialist ouderengeneeskunde voerde op 22 april 2016 euthanasie uit bij een 74-jarige diep demente en wilsonbekwame patiënte en werd strafrechtelijk vervolgd.

Vlak nadat patiënte de diagnose Alzheimer kreeg, tekende zij een euthanasieverzoek. Enige tijd later schreef en ondertekende zij een herziene wilsverklaring, waarin zij onder andere aangaf dat zij gebruik wilde maken van haar wettelijke recht om euthanasie toe te passen wanneer zij de tijd daarvoor rijp zou achten. Verder gaf patiënte in deze verklaring aan dat zij beslist niet geplaatst wilde worden in een instelling voor demente bejaarden. 

In januari 2016 was patiënte voor het laatst bij de huisarts. Ze was toen niet meer wilsbekwaam. In maart 2016 werd patiënte opgenomen in een verpleeghuis waar de specialist ouderengeneeskunde toen werkte. De arts heeft toen niet alleen het medisch dossier van patiënte doorgenomen, maar ook gesprekken met onder meer patiënte, met de huisarts, met het behandelteam in het verpleeghuis en met de familie gevoerd. De arts heeft over de toestand van patiënte (diep dement en medicijnen om haar toestand wat te verlichten hielpen niet) het oordeel ingewonnen van twee SCEN-artsen (onafhankelijke artsen), die geoordeeld hebben dat het euthanasieverzoek van patiënte aan alle wettelijke eisen voldeed. 

Op 22 april 2016 heeft de arts patiënte euthanasie verleend en melding daarvan gemaakt aan de gemeentelijk lijkschouwer, waarna de zaak conform standaardpraktijk ter toetsing aan de RTE werd voorgelegd.

> Terug naar duiding oordeel Hoge Raad