Werkprocessen verbeteren aan de hand van incidenten

Leg incidenten vast

Om echt te kunnen leren van wat er niet goed of bijna fout is gegaan, maar vooral ook van wat er nét goed ging, is het belangrijk om de situatie vast te leggen. Registreer daarbij voldoende informatie, zodat ook anderen na verloop van tijd nog kunnen begrijpen wat er is gebeurd en welke maatregelen zijn genomen.

Omschrijving incident

• Zo niet:
  We hadden een medicatiefout. We hebben de dosering aangepast en een nieuw recept geregeld bij de apotheek.
  
  
• Zo wel:
  Op een drukke maandagochtend maakte de arts per ongeluk een typefout, waardoor hij een verkeerde dosering van amoxicilline voorschreef. Hij vulde de dosering van een volwassene (500 mg) in voor een baby van zes maanden, dit had 50 mg moeten zijn.

De apothekersassistent controleerde het recept en vertrouwde de dosering niet toen ze van de moeder begreep dat het recept was bedoeld voor haar kind van zes maanden. Ze nam direct contact op met de arts om te vragen of de hoge dosering de bedoeling was. Daarna is het recept aangepast en heeft de apotheek de juiste dosering meegegeven.

De oorzaak is een menselijke fout, ontstaan doordat er erg veel druk stond op het spreekuur. De arts was die dag al later omdat hij van een spoedgeval kwam. Hij liep dus meteen al uit. Daardoor begon hij gehaast aan het spreekuur en wilde wat tijd proberen in te halen per patiënt. Daarnaast geeft het systeem/EPD geen melding als er een afwijkende dosering wordt ingevuld.

Omschrijving maatregel

• Zo niet:
  De arts gaat beter opletten dat hij geen typefout maakt.
  
  
• Zo wel:
  Er is een betere overlap geregeld met de waarnemer voor de nacht en de arts die spreekuur heeft. Hierdoor voorkomen we dat de arts voor zijn spreekuur nog naar een spoedgeval moet.

Met de apotheek is afgesproken dat zij, naast alle controles die ze al doen, extra aandacht besteden aan de doseringen van zeer jonge patiënten, omdat een te hoge dosering daar veel impact kan hebben. Het vangnet met de apotheek heeft goed gewerkt.

Periodieke analyse

Als uw praktijk alle incidenten registreert, ontstaat er al gauw een redelijke dataset die u kunt gebruiken om te analyseren. Maar hoe kunt u dat doen? Er zijn meerdere opties:

• Op onderwerp
  Verzamel alle incidenten die betrekking hebben op hetzelfde onderwerp, zoals medicatiefouten, patiëntverwisselingen of 'vergeten terug te bellen voor een uitslag'. Deel de incidenten in op categorie: bijna-incident, incident en calamiteit. Kijk of dezelfde basisoorzaken terugkomen. Heeft een incident met een hoge impact (een calamiteit) dezelfde basisoorzaken als een incident met een lage impact?
  
  
• Op periode
  Verzamel alle incidenten uit een periode of tijdvak. Bijvoorbeeld alle incidenten uit de weekenden van het afgelopen half jaar, of alle incidenten tijdens de zomervakantieperiode. Bekijk of het patroon ten opzichte van een normale periode afwijkt, en of het soort incidenten per periode anders is.
  
  
• Op impact
  Analyseer een incident dat veel indruk op iedereen heeft gemaakt.

Evalueer met elkaar

Niemand vindt het leuk om zijn fouten of incidenten te bespreken. Maak het daarom vooral niet persoonlijk: fouten maken is menselijk. Negen van de tien keer heeft het ontstaan van het probleem te maken met het werkproces en de omstandigheden. En juist daarom is analyseren en evalueren zo belangrijk. Zo kunt u samen achter de oorzaken komen en maatregelen treffen. Deel daarom de uitkomsten en bevindingen van analyses altijd met collega’s in de praktijk. Denk samen na over verbetermaatregelen.

Niet iedereen denkt eraan, maar ook patiënten zijn een nuttige bron voor verbetering van het zorgproces. Vraag hun na een incident gerust waar zij verbeteringen zien.

Inpassen in de praktijk

De werkdruk onder zorgverleners is vaak hoog en het melden van incidenten lijkt dan een extra ballast. Toch kan de analyse van incidenten ook voor meer efficiëntie zorgen. Alles wat niet of net goed gaat, vraagt veel tijd om op te vangen en te corrigeren.

Zet de uitkomsten van een incidentanalyse eens als eerste op de agenda van het werkoverleg. Bespreek het incident van de week als vast punt op de agenda van het weekoverleg. Voordeel is dat iedereen dan waarschijnlijk de situatie nog vers in het geheugen heeft. Gebruik ook hier een vast format om de oorzaak te achterhalen.

Iedere (kleine) verbetering kan een kwaliteitsimpuls zijn voor het zorgproces. Een robuust en veilig werkproces, naast een goed team dat elkaar controleert en aanspreekt, is een uitstekend vangnet om incidenten te voorkomen - juist bij hoge werkdruk. Zo'n vangnet vraagt echter wel onderhoud. Processen kunnen veranderen, zorg is complex, dus zaken lopen soms anders. Door toch tijd te maken voor incidentregistratie en analyse blijven de vangnetten beter intact. Bovendien levert het werkplezier op, omdat er minder gecorrigeerd hoeft te worden.