Tuchtrechter toetst ook onjuist declareren

In de eerste casus is een verpleegkundige die in haar eenmanszaak werkte uit het register geschrapt. Ook in de tweede casus is een huisarts door onjuist declareren door het Tuchtcollege uit het register geschrapt. In hoger beroep heeft de huisarts zelfs een ontzetting van het recht tot herinschrijving opgelegd gekregen. In andere casus uit januari 2021 is de inschrijving van een psychiater doorgehaald en direct bij wijze van voorlopige voorziening geschorst. Verder werd van een kaakchirurg in eerste aanleg de inschrijving in het BIG-register doorgehaald vanwege langdurig op grote schaal frauderen. In hoger beroep legde het Centraal Tuchtcollege ook het verbod tot herinschrijving op.

Casus verpleegkundige

Op 17 oktober 2023 heeft het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam de verpleegkundige doorgehaald vanwege onrechtmatig declaratiegedrag. Voor declareren gelden professionele normen onder meer neergelegd in de ‘Regeling NR/CU-733 Verpleging en Verzorging’ van de NZa (hierna: de NZa-regeling) en de ‘Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging’ van V&VN (hierna: de Richtlijn V&VN). Dat is de norm die het Tuchtcollege hanteert.

Omdat de verpleegkundige niet heeft gereageerd op de klacht, gaat het Tuchtcollege voor de vaststelling van wat er is gebeurd uit van het onderzoek van de zorgverzekeraar. Het Tuchtcollege komt tot de conclusie dat alle onderdelen van de klacht gegrond zijn.

De verpleegkundige wordt doorgehaald, omdat de verpleegkundige met haar (onjuiste) declaratiegedrag schade heeft toegebracht aan het vertrouwen in de individuele gezondheidszorg (en in de beroepsgroep) door kernwaarden zoals betrouwbaarheid, zorgvuldigheid en maatschappelijke verantwoordelijkheid met voeten te treden. De patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat de kosten voor zorgverlening juist worden gedeclareerd.

Bovendien heeft de zorgverzekeraar als gevolg van de onjuiste indicaties en het structureel bovenmatig indienen van declaraties bedragen vergoed die niet voor vergoeding onder de zorgverzekering in aanmerking komen.

Casus huisarts

Uit een controle door een preferente zorgverzekeraar van de huisarts naar de rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties - zoals geregeld in de Zorgverzekeringswet - bleek dat:

• Zijn declaraties niet overeenkwamen met de data in het patiëntendossier en/of de agenda van de huisarts.
• Op sommige dagen de huisarts ook veel meer gedeclareerd had dan mogelijk was.

Deze bevindingen waren voor de zorgverzekeraar voldoende aanleiding om een fraudesignaal af te geven. Het bleek dat de huisarts de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) veelvuldig had overtreden. Daarvoor kreeg hij van de NZa een boete van € 100.000.

Uitspraak Tuchtcollege: doorhaling in het register

Zijn zorgverzekeraars klachtgerechtigd? Dat was de eerste vraag die het Tuchtcollege in deze zaak positief heeft beantwoord. Vervolgvraag was of de huisarts bewust onjuist heeft gedeclareerd aan de zorgverzekeraars. Hiervoor is het Tuchtcollege uitgegaan van de onderzoeksresultaten van de zorgverzekeraar. Daaruit bleek dat de huisarts stelselmatig en omvangrijk onrechtmatig declareerde. De dossiervoering van de huisarts schoot ook tekort. Dit punt was geen onderdeel van de klacht, dus is niet meegenomen in de beoordeling. Het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege was duidelijk: doorhaling van de huisarts in het register.

In hoger beroep zwaardere straf

De huisarts is tegen de beslissing in beroep gegaan en bestreed daarmee de onderzoeksresultaten van de zorgverzekeraars. Echter zonder resultaat. Het Centraal Tuchtcollege heeft de beoordeling van de ontvankelijkheid volledig overgenomen. Zij oordeelde dat de huisarts onvoldoende concreet en onderbouwd verweer voerde waaruit onjuistheid van de onderzoeksgegevens zou moet blijken. Het college achtte de verweten gedragingen voldoende aannemelijk.

De huisarts had meer zware tuchtrechtelijke uitspraken op zijn naam staan. Daarom heeft het college de huisarts naast een doorhaling in het register ook een ontzetting van het recht tot herinschrijving opgelegd. Vooral met als doel om de kans op herhaling te voorkomen.

Casus psychiater

Op 22 januari 2021 heeft het Centraal Tuchtcollege de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege bevestigd. Daarbij is de doorhaling van de inschrijving van de psychiater bevolen en de inschrijving bij wijze van voorlopige voorziening geschorst

Fraudeonderzoek door zorgverzekeraar

De psychiater leverde zorg via zijn B.V. en had via zijn AGB-code als hoofdbehandelaar specialistische Geestelijke Gezondheidszorg gedeclareerd bij de zorgverzekeraar voor zijn patiënten, verzekerd bij deze zorgverzekeraar. Deze zorg verleende de psychiater via of door een zorgorganisatie voor wie hij (tijdelijk) werkte.

De zorgverzekeraar ontving meldingen over onterechte declaraties en startte een fraudeonderzoek en detailonderzoek: een controle waarbij aan de hand van patiëntendossiers wordt onderzocht of de zorg wel is geleverd.

Slotsom Tuchtcollege: ernstige tekortkomingen

De dossiervoering was niet op orde. De psychiater verklaarde dat hij geen tijd had kunnen maken om de dossiers bij te houden. De zorgverzekeraar stelde zich op het standpunt dat door het ontbreken van verslaglegging niet kon worden vastgesteld of de zorg wel was geleverd.

De zorgverzekeraar diende een klacht in bij het Regionaal Tuchtcollege. Het college constateert dat de psychiater of zelf bewust ten onrechte via zijn AGB-code had gedeclareerd dan wel bewust heeft ingestemd met het gebruik van zijn AGB-code door een ander, waarbij aan de psychiater werd uitbetaald. Het Tuchtcollege stelt verder vast dat de psychiater jarenlang heeft nagelaten zorgvuldig dossier bij te houden en dat hij met ‘knippen en plakken’ notities in een aantal dossiers heeft aangevuld. Verder oordeelde het Tuchtcollege dat de psychiater vanwege de Regeling Zorgverzekering verplicht is mee te werken aan een fraudeonderzoek van de zorgverzekeraar en dat hij toezeggingen in dat onderzoek niet is nagekomen.

Het Tuchtcollege komt tot de slotsom dat er sprake is van ernstige tekortkomingen. Bij het (laten) declareren heeft de psychiater financiële belangen voorop gesteld in plaats van doelmatige en rechtmatige zorg. Dat handelen, zo zegt het Tuchtcollege, is fraude.

Geen lerend vermogen

De dossierplicht is een wezenlijk onderdeel van de taken van een arts. Het is belangrijk voor de patiënt zelf, maar het dient ook om in voorkomende gevallen de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de zorg te kunnen controleren door de zorgverzekeraar. Ook voor het verweer bij een tuchtklacht is het dossier van belang: zonder dossier kan de stelling dat er goede zorg is verleend niet worden gecontroleerd.

Alles bij elkaar zijn ‘de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening in ruime mate overschreden’. Het raakt de integriteit en onafhankelijkheid, de kernwaarden van de beroepsuitoefening maar doet ook vrezen voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Vanwege de duur van de tekortkomingen en het niet-lerende karakter - gebleken uit 2 eerdere tuchtrechtelijke beoordelingen uit 2007 en 2008 waarbij dezelfde problemen speelden - zag het Tuchtcollege geen lerend vermogen.

De zware beoordeling heeft grote (persoonlijke) gevolgen: de psychiater kan zijn beroep niet meer uitoefenen.

Casus kaakchirurg

Deze casus gaat over een tandarts met (tot 22 januari 2019) mondziekten en kaakchirurgie als de specialisatie. De zorgverzekeraar diende bij het Regionaal Tuchtcollege een klacht in en verwijt de tandarts - zakelijk weergegeven – bewust en stelselmatig op diverse wijzen oplichten. Door declaraties in te dienen voor zorg die in werkelijkheid niet of niet als zodanig door hem is geleverd.

Zo heeft de tandarts in veel gevallen een zwaardere verrichting gedeclareerd dan de verrichting die is uitgevoerd. Er is sprake van 'upcoding'. Een ander voorbeeld is het (laten) declareren van niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg. De tandarts heeft niet schriftelijk gereageerd. Op de zitting verklaarde hij te hebben gehandeld in overeenstemming met de regels van de NZa.

Fraudeonderzoek door zorgverzekeraar

In 2013 heeft de tandarts een Zelfstandig Behandelcentrum Kaakchirurgie opgericht. De zorgverzekeraar en de tandarts hadden geen overeenkomst gesloten over de (wijze van) vergoeding van door de tandarts geleverde zorg aan bij de zorgverzekeraar aangesloten verzekerden. Ondanks het ontbreken van een overeenkomst diende de tandarts wel rechtstreeks declaraties in bij de zorgverzekeraar. Ook verzekerden zelf dienden declaraties in. De zorgverzekeraar heeft op deze wijze ingediende declaraties vergoed.

In 2015 is via Zorgverzekeraars Nederland een melding ontvangen. De melding had betrekking op een ‘onjuiste voorstelling van zaken’ door de tandarts. Hij zou volgens de melding onder meer behandelingen ‘knippen’ en er mogelijk een dubbele boekhouding op nahouden.

Daarna heeft de zorgverzekeraar een data-analyse uitgevoerd. De uitkomsten hiervan waren aanleiding een fraudeonderzoek te starten. Dat leidde tot een detailcontrole. Samenvattend concludeerden de beoordelaars van de detailcontrole over een groot deel van de uitgevoerde röntgenonderzoeken dat de indicatie en de bevindingen niet waren vastgelegd in het dossier. Voor een aanzienlijk deel van deze onderzoeken was geen rechtvaardiging.

Daarnaast kon niet van elke (gedeclareerde) foto worden vastgesteld dat deze was gemaakt. Voor verschillende verzekerden was implantologische zorg gedeclareerd, terwijl dit geen verzekerde zorg betreft. Verder constateren de beoordelaars bij verschillende verzekerden een onterecht gebruik van diverse declaratiecodes.

Uitspraak Tuchtcollege: doorhaling in het register

Het Regionaal Tuchtcollege heeft onder meer vragen gesteld over de declaratie van beeldvormend materiaal. Het college constateert dan ook dat beklaagde (zeer) veel vaker dan gerechtvaardigd beeldvormend onderzoek doet en daarbij ook veel vaker dan gerechtvaardigd kiest voor kostbaarder (en voor de patiënt belastender) onderzoek. Hiermee kan beklaagde een hogere vergoeding incasseren. Dat gaat ten koste van de (rechts)persoon die deze vergoeding moet betalen, maar ook ten koste van de patiëntveiligheid. De patiënt wordt zonder noodzaak blootgesteld aan (veel hogere) stralingsbelasting. Ook het meermaals declareren van de beoordeling van (dezelfde) röntgenfoto is niet gerechtvaardigd. Dat bijvoorbeeld bij een vervolgbehandeling eerder beoordeelde foto nogmaals bekeken wordt, neemt immers niet weg dat deze beoordeling al eerder is gedaan en gedeclareerd. Het ontbreken van diverse röntgenfoto’s rechtvaardigt verder de conclusie dat deze niet zijn gemaakt en ten onrechte zijn gedeclareerd. Ook gaat het Tuchtcollege in op voorlichting aan patiënten, het opstellen van begrotingen en informatie of zorg wordt gedeclareerd onder de basisverzekering of een aanvullende verzekering.

Ter zitting is het Tuchtcollege gebleken dat beklaagde nog steeds actief is, al is dit niet meer als kaakchirurg maar als tandarts. En beklaagde geen inzicht heeft getoond in het onjuiste van zijn handelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard, aan de tandarts de maatregel van doorhaling van zijn inschrijving in het BIG-register opgelegd en bij wijze van voorlopige voorziening de inschrijving geschorst.

Kaakchirurg krijgt in hoger beroep zwaardere straf

De tandarts is het oneens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de beslissing te vernietigen. En anders bij het opleggen van een maatregel ermee rekening te houden dat, zoals hij stelt, een groot deel van de verwijten al lange tijd geleden plaats heeft gevonden. De afgelopen 5 jaar zijn er geen klachten over hem gerapporteerd, verklaart hij. De tandarts geeft aan dat hij de afgelopen 2,5 jaar onberispelijk als tandarts-implantoloog heeft gefunctioneerd. En dat er uit de aard van het werkzaam zijn als tandarts ook geen kans is op herhaling.

Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de tandarts ook in beroep onvoldoende concreet en onderbouwd verweer voert tegen de door klaagster met statistische en eigen onderzoeksgegevens onderbouwde klachten. De tandarts vervalt hiermee in algemeenheden en laat na de onderbouwde verwijten van klaagster concreet te weerleggen.

Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de tandarts ook in beroep geen enkel inzicht getoond in het onjuiste en laakbare van zijn handelen. Integendeel. Hij blijft erin volharden dat zijn manier van declareren juist is geweest, terwijl hij wist of in ieder geval had moeten weten dat dit niet het geval was. Dit acht het Centraal Tuchtcollege zeer zorgelijk en een grond voor de vrees dat de tandarts op de oude voet zal doorgaan als dit niet wordt verhinderd.

Deze vrees wordt versterkt door het volgende. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de inschrijving van de tandarts in het BIG-register bij wijze van voorlopige voorziening geschorst. Echter, in beroep is genoegzaam gebleken dat de tandarts ook daarna nog tandheelkundige verrichtingen heeft uitgevoerd. Het Centraal Tuchtcollege is daarom van oordeel dat niet kan worden volstaan met een lichtere maatregel dan doorhaling van de inschrijving in het BIG-register dan wel het verbod tot herinschrijving in het BIG-register.

Casus psychiater

Op 16 mei 2022 heeft het Centraal Tuchtcollege de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege bevestigd. Daarbij is de inschrijving van een psychiater in het BIG-register doorgehaald. Ook is het recht vervallen om zich daarin opnieuw in te schrijven.

Frauduleus handelen door psychiater

De zorgverzekeraar diende een tuchtklacht in tegen de psychiater met het verwijt dat hij in 2013 opzettelijk onjuiste declaraties heeft ingediend voor specialistische geestelijke gezondheidszorg. Dit terwijl de zorg niet (volledig) aan de verzekerden van klager is geleverd. De verzekeraar onderbouwt dit met de stelling dat de psychiater in 2013 frauduleus heeft gehandeld door onder meer zonder grond stelselmatig parallelle DBC’s te openen en directe en indirecte tijd te declareren.

Evenals het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de klacht van klager gegrond is. Ook is het Centraal Tuchtcollege het eens met de maatregel die door het Regionaal Tuchtcollege aan de psychiater is opgelegd.

Conclusies op basis van fraudeonderzoek

De psychiater werkte ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen als zelfstandig werkend psychiater onder de naam ‘A., psychiater’. Ook werkte de psychiater - deels in loondienst, deels op interim basis - als psychiater bij een instelling.

Voor het deel dat de psychiater zelfstandig werkte, heeft hij tarieven in rekening gebracht op basis waarvan hij werkweken van minimaal 129 uur tot maximaal 238 uur zou hebben gewerkt. Daarop heeft de zorgverzekeraar een fraudeonderzoek gestart. Op basis van het fraudeonderzoek kwam klager tot de volgende conclusies:

• Verweerder heeft verwijsbrieven vervalst.
• Behandelovereenkomsten zijn achteraf opgesteld en vervalst.
• Verweerder heeft ten onrechte parallelle zorgtrajecten geopend.
• Verweerder vervalst documenten om aan te kunnen tonen dat klanten akkoord zijn gegaan met het declareren van parallelle DBC’s.
• Verweerder declareert directe tijd die in werkelijkheid niet is besteed.
• Verweerder declareert indirecte tijd die in werkelijkheid niet is besteed en in strijd met daarvoor geldende regels wordt opgevoerd.
• Verweerder heeft 2 e-mails van C. vervalst om de indruk te wekken dat hij gedeclareerde indirecte tijd in rekening mocht brengen.
• Verweerder kan onmogelijk het aantal gedeclareerde uren gewerkt hebben.
• Verweerder weigert de accountsverklaring over te leggen, waaruit zou moeten blijken dat zijn administratie voldoet aan de daarvoor geldende DBC-regels.

Uiteindelijk heeft de zorgverzekeraar de psychiater gedagvaard om de onjuiste declaraties terug te betalen.

Uitspraak Tuchtcollege: doorhaling in het register

In de tuchtzaak constateert het Tuchtcollege dat de psychiater voor patiënten parallelle DBC’s declareerde. Bij de zorgvraag werd niet voldaan aan de voorwaarden waaronder sprake kan zijn van het rechtmatig declareren van parallelle DBC’s. Ook de directe en indirecte tijd was niet correct.

Alles bij elkaar concludeerde het Regionaal Tuchtcollege dat de klacht gegrond is. De psychiater heeft bewust, stelselmatig, over een langere periode onrechtmatig gedeclareerd. De psychiater heeft daarmee gehandeld in strijd met de zorg die hij volgens artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten.

Het stelselmatig onjuist declareren heeft de integriteit van de individuele gezondheidszorg in diskrediet gebracht. Hiermee is ernstige schade toegebracht aan het vertrouwen in de individuele gezondheidszorg en het aanzien van de beroepsgroep. De patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat psychiaters de kosten van een behandeling juist declareren. En dat zij juiste informatie krijgen over de geregistreerde diagnose(s) en behandeling(en).

Bij de beoordeling van de laakbaarheid van het onjuiste declaratiegedrag betrekt het college het ontbreken van enige zelfreflectie bij verweerder. Verweerder lijkt op geen enkele wijze verantwoordelijkheid te nemen voor zijn handelwijze. Evenmin heeft hij enige vorm van betrokkenheid getoond bij het maatschappelijke belang dat hier in het geding is. Daarom wordt de zwaarste maatregel van de doorhaling opgelegd.

Correct declareren behoort tot uw competentieprofiel

Onjuist declareren kan leiden tot een gegronde tuchtklacht. Nu ging het in de beschreven situaties wel heel erg mis. Het laat wel duidelijk zien hoe belangrijk het is om de financiële administratie in uw drukke praktijk van alledag goed op orde te hebben. De maatschappelijke noodzaak om zorgvuldig met gemeenschapsgeld om te gaan is groot: de zorgkosten blijven stijgen.

Hoe u een verrichting mag declareren is in de wet geregeld. Dat is niet altijd eenvoudige materie. Laat u goed daarom goed adviseren, vooral als u tijd schaars is. Regel het vervolgens goed.