Substitutie: complex maar kansrijk

Al in 1974 had staatssecretaris Hendriks van Volksgezondheid het over substitutie: het overhevelen van zorg van de specialist naar de huisarts. Inmiddels schrijven we 2015 en staat dit onderwerp opnieuw hoog op de politieke agenda. Toch komen substitutie-initiatieven nog maar mondjesmaat van de grond. Tijdens de Academie Executive van ZKN en VvAA voor Zorgondernemingen werd duidelijk waarom dat zo is. En deelden bestuurders van zelfstandige klinieken nuttige tips en ervaringen met elkaar.

Op dinsdag 29 september vond de tweede Academie Executive plaats. Ruim 30 vertegenwoordigers van zelfstandige klinieken waren erbij. Doel van deze informele, interactieve bijeenkomsten is om kennis uit te wisselen, de agenda te zetten en te anticiperen op impactvolle ontwikkelingen.

‘Het bestaande systeem gaat op de schop’


Substitutie is zo’n ontwikkeling. “Geleidelijk nemen we afscheid van de huidige ordening in de zorgmarkt, met de scherpe scheiding tussen de verschillende lijnen. Het systeem komt minder te rusten op de stenen: we gaan naar netwerkorganisaties rondom de patiënt. We worden nu nog vaak ‘gegijzeld’ door wet- en regelgeving, financieringsmodellen en bestaande structuren. Maar substitutie zal uiteindelijk in ieders voortuin komen,” aldus dagvoorzitter Janko de Jonge. Hij is werkzaam als neuroloog in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven en partner bij VvAA voor Zorgondernemingen.

Groeiruimte
Adviseur Jaap Doets van VvAA voor Zorgondernemingen schetste het beleid van VWS en de complexiteit van substitutie. “Het beleid van VWS is al sinds 2006 gericht op zorg dichterbij, maar op dat vlak zien we nog geen majeure verschuivingen. Inmiddels biedt het Budgettair Kader Zorg daarvoor groeiruimte, vooral aan de kant van de huisarts. Er is specifiek budget voor resultaatbeloning en zorgvernieuwing. De voorwaarden voor substitutie zijn er dus. Verzekeraars hebben echter nog hun eigen invulling, met gescheiden budgetten voor de eerste en tweede lijn. Huisartsen zijn bovendien geen homogene groep. En substitutie is een ruim begrip. Het kan gaan om verschuiving van de tweede naar de eerste lijn, binnen de tweede lijn of naar de nulde lijn. Het kan gaan over diagnostiek of over behandeling. Alles bij elkaar laat zien hoe complex substitutie is. Cruciaal uitgangspunt zou moeten zijn: hoe kan het beter voor de patiënt?”

Marc Bruijnzeels, directeur van het Jan van Es Instituut (kenniscentrum voor geïntegreerde eerstelijns zorg) belichtte substitutie vanuit de eerste lijn. “Het gevoel bij huisartsen is dat zij veel veranderingen op hun bord krijgen en dat het niet ophoudt. We hebben onderzoek gedaan in Friesland, en daar blijkt dat de zorgvraag vooral toeneemt door vergrijzing en consumptiegedrag. Een groei van 34% tot 2030. Terwijl decentralisatie en beleidswijzigingen zorgen voor 7% extra zorgvraag. Het is dus vooral de perceptie van de huisarts. Daarom is het zo belangrijk om huisartsen echt te ‘verleiden’ als je een substitutieplan maakt.”

Met zorggroepen aan tafel
Omdat schaal van belang is adviseert Bruijnzeels om met het bestuur van zorggroepen om de tafel te gaan. “98% van de huisartsen is lid van zo’n groep. Deze zijn geformeerd voor de inkoop van chronische zorg. Mijn tip: vraag aan je verzekeraar welke zorggroepen kwalitatief goed zijn. Die kennis hebben zij.”

Het substitutieplan kan nog zo goed zijn, de omstandigheden moeten ook vruchtbaar zijn. “In Nijkerk zien we een mooi voorbeeld van een goede samenwerking tussen huisartsen, longartsen en verzekeraar. De drie partijen delen het risico in een shared savings-constructie. Maar er zijn ook voorbeelden waar men elkaar de tent uit vecht. Dan is de aarde gewoon nog niet vruchtbaar, en zou je eerst daaraan moeten werken.”

De hele keten
Bruijnzeels: “Substitutie wordt alleen wat als je het met de hele keten aanpakt. Horizontaal én verticaal. Het gaat er niet om dat we besparen op de kosten, het gaat erom dat we de goede dingen doen. Dan komt de besparing vanzelf.”

In de geanimeerde groepsgesprekken die volgden werden ervaringen uitgewisseld en vragen gesteld. Er werd gesproken over initiatieven die niet van de grond kwamen door onwil bij huisartsen of gebrek aan animo bij verzekeraars. Over angst voor zwalkend overheidsbeleid, waarbij de vijfjaarsterugvordering als zwaard van Damocles boven de klinieken hangt. Na afloop werd tijdens een informele borrel nog nagesproken. Deelnemers waren vooral blij met de nieuwe kennis over de eerste lijn. Zo waren velen niet op de hoogte van het bestaan van eerstelijns zorggroepen.

Anouk Uijting: 
‘Wij staan onderzoekend tegenover de mogelijkheden’


Anouk Uijting, manager Oogheelkundekliniek Rijswijk, was bij de Academie Executive. ‘Substitutie is een hot item, ik wil er heel graag meer over weten. In het Nivel-rapport staat dat oogheelkunde zich goed leent voor substitutie. Wij werken al met optometristen die zelf diagnoses kunnen stellen en doorverwijzingen naar de oogarts mogen doen. Maar we lopen tegen plafonds aan in de verzekerde zorg. Zorgverzekeraars blijven knijpen op kosten, maar zelfstandige klinieken werken al zo efficiënt. Daar zit nauwelijks rek meer in. Dus zoeken wij naar andere mogelijkheden voor groei. Zo zijn we aan het praten met het LUMC en met huisartsen voor voorlichting. We gaan steeds meer naar een netwerkorganisatie.

De informatie die ik vandaag heb gekregen helpt mij verder. Ik vond het nuttig om van andere klinieken te horen hoe zij aan kijken tegen substitutie en groeimogelijkheden. En ik heb nieuwe dingen gehoord. Van het bestaan van zorggroepen wist ik bijvoorbeeld niets af. Wat mij betreft had de inzet van digitale technologie ook aan bod mogen komen. Daar zie ik zelf mogelijkheden: ik denk dat dat substitutie nog gemakkelijker kan maken.’