Integrale bekostiging 2015: zijn medisch specialist en ziekenhuis klaar voor 'gedwongen huwelijk'?

Vanaf 2015 kan de medisch specialist uit twee smaken kiezen: een nieuwe vorm van ondernemerschap, of in loondienst gaan. Oftewel, zoals presentatrice Harmke Pijpers het omschreef tijdens het 10de BNR Zorgdebat op 7 april 2014: toestemmen in een gedwongen huwelijk. Maar hoe erg is een gedwongen huwelijk in dit geval?

Ruim 250 aanwezigen waren live getuige van het debat 'Operatie Medisch Specialist 2015: de dokter als ondernemer?', dat op BNR Nieuwsradio werd uitgezonden. Met presentatrice Harmke Pijpers en de volgende sprekers:

  •  Peter Paul van Benthem, KNO-arts en opleider
  •  Jaap Doets, consultant VvAA in de medisch-specialistische sector, geeft cursussen aan specialisten over ondernemerschap
  •  Janko de Jonge, vice-voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten en neuroloog in het Catharina Ziekenhuis
  •  Wout Koelewijn, onlangs gepromoveerd op ‘Doctors in business: ondernemerschap van medisch specialisten’ aan de Universiteit Twente
  •  Douwe Plantinga, partner bij Caraad Belastingadviseurs, adviseert ziekenhuizen en medisch specialisten over toekomstige eigendoms- en exploitatievormen
  •  Loek Winter, zorgondernemer, bestuursvoorzitter MC Groep, eigenaar van de St. IJsselmeerziekenhuizen, directeur van de DC Groep (twaalf klinieken). Hij nam begin dit jaar het Slotervaartziekenhuis over.


Wat verandert met de komst van integrale bekostiging?

Medisch specialisten die nu zelfstandig ondernemer zijn, kunnen per 2015 niet langer de factuur voor hun inspanningen via het ziekenhuis bij de zorgverzekeraar declareren. Dat heeft gevolgen voor de huidige fiscale constructie. Straks stuurt het ziekenhuis namelijk nog maar één rekening naar de zorgverzekeraar. Deze omvat alle kosten van een bepaalde zorghandeling, inclusief het loon van de medisch specialist. De vrijgevestigde medisch specialist moet dan met het ziekenhuis in onderhandeling over zijn loon. Tegelijkertijd dient hij als ‘maatjes’ met het ziekenhuis eensgezind de zorguitdagingen te lijf te gaan. Het doel: de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg waarborgen. Dat vraagt van de medisch specialist onder meer inzicht in financiële kostenstromen.

Weinig vertrouwen in nieuw bekostigingssysteem

Uit een peiling van VvAA onder ruim 1700 medisch specialisten blijkt dat veel van hen geen vertrouwen hebben in de nieuwe bekostigingssystematiek: 74% ziet geen voordelen en verwacht dat het vooral tijd en geld gaat kosten.

Driekwart van de specialisten is op dit moment zelfstandig of vrijgevestigd. Volgens het onderzoek van Wout Koelewijn (Universiteit Twente) wil 30% graag binnen een kleine maatschap blijven werken. Een wat grotere groep zit heil in één groot collectief van specialisten in het ziekenhuis en 10% wil liever het ziekenhuis helemaal uit en aan de slag binnen een zelfstandig behandelcentrum.

Relatie met patiënt is heilig voor de medisch specialist

Koelewijn startte vijf jaar geleden zijn promotieonderzoek naar het ondernemerschap van medisch specialisten. Hij stelde zichzelf daarbij onder meer de vraag welke dynamiek binnen ziekenhuizen maakt dat medisch specialisten een stap buiten de ziekenhuisdeur willen zetten. Koelewijn: "Binnen het ziekenhuis heersen twee vormen van logica. De eerste is die van de medisch specialist, die zijn relatie met de patiënt als heilig beschouwt en niet wil dat het management zich ermee bemoeit. Datzelfde management wil juist de zorg beheersen met kpi’s. De afgelopen jaren nam de invloed van managers toe, waardoor medisch specialisten afhankelijker van hen werden. Dat staat haaks op waar zij in geloven, waardoor ze vaak kiezen voor ondernemerschap."

“Kwaliteit voorop”

Neuroloog Janko de Jonge, vice-voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten: "Als medisch specialisten kostenbewuster worden, dalen de kosten. Dat kan met verschillende organisatiemodellen. De fiscale constructie daarvan is niet van het grootste belang. Het gaat erom dat de medisch specialist verantwoordelijk is voor de inhoud en doelmatigheid van de zorg. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis zou daar gebruik van moeten maken om gezamenlijk op te kunnen treden in het belang van de patiënt." De kwaliteit in de spreekkamer moet altijd voorop staan, aldus De Jonge op de vraag van Pijpers of dan geen 'onderbehandeling' dreigt: "Vervolgens kun je wel een goedkopere behandeling en medicijnen kiezen als deze gelijkwaardig zijn aan goede zorg."

De consequenties voor het ziekenhuis

Jaap Doets, consultant bij VvAA in de medisch-specialistische sector, ervaart dat zowel mensen in loondienst als ondernemers meer verantwoordelijkheid willen nemen en willen leren over financiering, ook om kosten bij te sturen. "Daar hebben ze hulp bij nodig, want in de studie krijgen ze dat nauwelijks mee", zegt Doets. "Bovendien veranderen de richtlijnen constant, wat het erg ingewikkeld maakt." Ook De Jonge ziet het systeem als complex: "Het bestaat al 12 jaar, maar wordt steeds opnieuw aangepast. Vanochtend zette ik nog een kruisje in DOT. Ik weet dan niet welke consequenties dat voor de kosten van het ziekenhuis heeft." Volgens Koelewijn hebben we ‘hier een issue bij de kop’: "Medisch specialisten zijn onvoldoende toegerust voor organisatorische zaken. Medebesturen is een nieuwe vaardigheid die ze moeten opdoen." Doets: "Ook het ziekenhuis moet dan goed kunnen uitleggen wat de kosten zijn. De vraag is of die informatie nu al helder wordt overgebracht."

Modellen voor ondernemerschap

In de tweede ronde van het debat gaan Peter Paul van Benthem, Douwe Plantinga en Loek Winter voornamelijk in op een van de mogelijke modellen voor het ondernemerschap: het participatiemodel (meer over de mogelijke modellen, vindt u op integralebekostiging2015.nl).

Douwe Plantinga informeert zo’n 12 ziekenhuizen over de naderende omwenteling. Hij verwacht niet dat medisch specialisten meer invloed krijgen door voor het participatiemodel te kiezen.

“Eigenaarschap betekent niet dat je overal inzicht in krijgt. Beide partijen moeten verantwoordelijkheid nemen, maar niet op beide niveaus tegelijk. Betrokkenheid kan beter gewaarborgd in een samenwerkingsverband.”

Voordeel van het participatiemodel is dat ondernemers niet het eigen belang voorop zetten, maar dat van het ziekenhuis. Van Benthems adagium: “Een ziekenhuisorganisatie die niet is ingericht op constante kwaliteitsverbetering is niet duurzaam.” Nadeel zijn de risico’s die aan deze ondernemingsvorm vastzitten. Ten eerste is winstuitkering voor ziekenhuizen en ZBC’s niet mogelijk. Bovendien worden in sommige constructies specialisten persoonlijk aansprakelijk voor de onderneming. Bij het Ruwaard van Putten verloren veertig artsen dertien miljoen euro die zij in het ziekenhuis hadden gestoken.

Risico’s
Gaat het over risico’s, dan wordt één ding benadrukt: natuurlijk kent de ene werkvorm meer financiële risico’s dan de andere. Wel werken medisch specialisten überháupt in een risicovolle omgeving: “Als het misgaat wordt er wat van jou verwacht, dus moet je zorgen dat je dat risico beheerst”, zegt Peter Paul van Benthem: “De omstandigheden maken en triggeren ondernemerschap die medisch specialisten in eerste instantie niet in zich hebben. De zorg vooruit brengen, de kosten achteruit.” Loek Winter zet de term intrapreneur in: “Binnen organisaties bestaat veel behoefte aan artsen en maatschappen die verantwoordelijk zijn voor een deel van het bedrijf, zoals kwaliteit, of patiëntenaantallen.”

“Doe wat je leuk vindt”
Winter denkt terug aan zijn stap naar een zelfstandig behandelcentrum in 1994. Een keuze waar hij veel kritiek op kreeg, omdat hij ‘buiten de deur zou rommelen’. Terwijl de zorg van een hoog niveau was en aanzienlijk goedkoper. Winter: ”Als eigenaar kun je gas geven. Ondernemen gaat het beste als je iets doet wat je leuk vindt, dat geeft een meerwaarde die tot betere prestaties leidt. Dat werkt beter dan reactief ondernemerschap.” Aan fiscale constructies denkt Winter dan ook pas helemaal aan het eind: “Het gaat er eerst om: wat wil je? Dan kun je aan het eind de rechtsvorm toevoegen.”



 

Zorgdebat integrale bekostiging medisch specialisten

Contact met VvAA

Hebt u vragen of wilt u meer informatie? Neem dan gerust contact met ons op.