Een materiële controle door de zorgverzekeraar: hoe zit dat?

20-01-2014 Femke Duyvensz, senior jurist

Onlangs bracht Achmea zorgverleners negatief in het nieuws. Volgens Achmea - de grootste zorgverzekeraar van Nederland, bekend van onder meer de labels Agis, Zilveren Kruis, De Friesland en Interpolis - zouden ruim 1.000 tandartsen in een periode van drie jaar voor circa 4 miljoen euro aan onjuiste declaraties hebben ingediend. Gemiddeld per tandarts zou het dus gaan om circa € 1.300 per tandarts per jaar. Achmea tekent daarbij aan dat het meestal niet om fraude gaat, maar vordert het bedrag wel terug van de tandartsen. Het is echter de vraag of dat terecht is. Wat is een materiële controle, en kent u uw rechten en plichten?

Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht om de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg te waarborgen. Via een materiële controle toetsen zij achteraf of de zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd. Deze bestaat uit twee delen:

  • De rechtmatigheidscontrole: Is de in rekening gebrachte prestatie daadwerkelijk geleverd?
  • De doelmatigheidscontrole: Was de geleverde prestatie gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde het meest voor de hand liggend?

U bent als zorgprofessional verplicht aan een materiële procedure gehoor te geven. Wees wel alert op de procedure, die uit een lichte en zwaardere controle kan bestaan. 

Lichte controle

De materiële controle start met een statistisch onderzoek, waarbij enquêteformulieren voor patiënten kunnen worden ingezet. Ook de gegevens die de zorgverzekeraar al in bezit heeft, worden doorgelicht. Daarnaast kan de verzekeraar vragen stellen over uw declaratiegedrag. U ontvangt hierover schriftelijk bericht. Dit deel van de procedure valt onder de lichte controlemiddelen. Het uitgangspunt is dat een zorgverzekeraar altijd de lichte controle inzet voordat hij overstapt op de zwaardere controle.

Zwaardere controle

Is de zorgverzekeraar na de lichte controle nog niet voldoende zeker over de recht- en doelmatigheid van de declaraties, dan volgt een grondigere controle. Ook hierover moet u schriftelijk worden geïnformeerd. Het gaat dan om een zogenoemde detailcontrole op patiëntniveau. Dit kan betekenen dat de zorgverzekeraar uw agenda, of zelfs uw medisch dossier wil inzien. Dit laatste wordt echter gezien als laatste redmiddel. Alleen als de zorgverzekeraar de procedure* juist opvolgt, mag hij medische persoonsgegevens inzien en wordt het beroepsgeheim doorbroken. Is dit niet het geval, dan is eerst een machtiging van de patiënt vereist.

Let op: In de praktijk achten zorgverzekeraars het relatief snel noodzakelijk om inzage te krijgen in het medisch dossier. Dit is vaak onterecht, omdat onvoldoende vaststaat dat het controledoel niet met lichtere controlemiddelen kan worden bereikt. Hebt u twijfels of vragen over de procedure, dan helpt Stichting VvAA Rechtsbijstand u graag verder.

De procedure

De complete procedure vindt u in de Regeling Zorgverzekering en het Protocol Materiële controle.

Meer informatie

Hebt u vragen over dit onderwerp, of meer specifiek over de recente controles door Achmea (zie hieronder)? Wij helpen u graag verder. U kunt contact opnemen met VvAA rechtsbijstand via de contactgegevens die u rechts op deze pagina vindt.

De zorgverzekeraar op de stoel van de tandarts?

In de afgelopen weken zijn veel tandartsen door Achmea aangeschreven vanwege vermeend onjuiste declaraties. In de media krijgen deze door Achmea uitgevoerde controles veelvuldig aandacht. Vele tandartsen hebben zich in verband met deze kwestie bij Stichting VvAA Rechtsbijstand gemeld. De ervaring in dit soort zaken leert dat je als groep sterker kan opereren. In alle zaken willen we daarom dezelfde lijn volgen. Met het oog daarop komt het team behandelend juristen op regelmatige basis samen om de bijstand te optimaliseren. Dit team ziet voldoende aanleiding om vraagtekens te zetten bij de procedurele kant van de (materiële) controle. Wilt u een reactie aan Achmea opstellen, verweer voeren en/of hebt u vragen over de door Achmea uitgevoerde controles? Neemt u gerust contact met ons op.

Femke Duyvensz

Femke Duyvensz is senior jurist bij VvAA Rechtsbijstand.




Contact met VvAA

Hebt u vragen of wilt u meer informatie? Neem dan gerust contact met ons op.