6 tips bij materiële controle

15 juni 2015 - Achmea/Zilveren Kruis is teruggefloten door de rechter. Na een materiële controle zette de zorgverzekeraar een groot aantal tandartsen met veel machtsvertoon in de hoek wegens onjuiste declaraties. Onterecht, zo heeft de rechter geoordeeld op basis van een proces waarbij VvAA Rechtsbijstand nauw betrokken was. Kondigt een zorgverzekeraar een materiële controle aan? Doe dan uw voordeel met deze 6 tips.

1. Vraag altijd juridisch advies.
2. Verzoek de zorgverzekeraar om onderbouwing.
3. Bij onduidelijke vragen: verzoek om verhelderende toelichting.
4. Geef uitsluitend gerichte informatie.
5. Detailcontrole: alleen onder voorwaarden toegestaan.
6. Zorg voor ondersteuning.

 

1. Vraag altijd juridisch advies

De procedure van de materiële controle is vastgelegd in wet – en regelgeving, waaronder de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) , de Zorgverzekeringswet (ZVW), Regeling Zorgverzekering en de Regeling controle en administratie zorgverzekeraars van de NZa. U dient mee te werken aan de materiële controle als deze  wordt uitgevoerd binnen de wettelijke kaders. Vraag voor de zekerheid juridisch advies over de aanschrijving van de  verzekeraar en uw positie.

2. Verzoek de zorgverzekeraar om onderbouwing

De verzekeraar moet een materiële controle per brief of e-mail starten. Daarin moet hij verwijzen naar een plan van aanpak, een controleplan en een risicoanalyse waarop het onderzoek is gebaseerd. Als deze stukken niet zijn ingesloten, kunt u deze bij de verzekeraar opvragen.
Let op: zolang u niet hebt kennisgenomen van de stukken waarop de controle wordt uitgevoerd, hoeft u niet mee te werken. Dat betekent dat u nog geen antwoord hoeft te geven op de gestelde vragen. Vraag in dat geval eerst om een nadere onderbouwing en ga niet tot betaling over.

N.B. Veel zorgverzekeraars hebben hun algemene controleplannen op hun website geplaatst, met daarin de onderwerpen waarop zij in het betreffende jaar met name zullen controleren, inclusief de middelen die zij daarvoor inzetten. Daardoor bent u in staat zich voor te bereiden. 

3. Bij onduidelijke vraagstelling: verzoek om verhelderende toelichting

Begrijpt u de vraagstelling van de verzekeraar niet, aarzel dan niet te vragen om verduidelijking. Beantwoordt u de vragen verkeerd, dan kan dat grote gevolgen hebben. 

4. Geef uitsluitend gerichte informatie

Vraagt de verzekeraar u informatie te verstrekken, geeft u dan alleen die informatie waar specifiek om wordt gevraagd. Wees daarbij alert op vragen die voor meerdere interpretaties vatbaar zijn, zoals: Wat is normaal uw werkwijze bij …? Het gevaar bestaat dat u meer informatie geeft dan noodzakelijk. De antwoorden kunnen een basis zijn voor nog meer controles en/of terugvorderingen. Blijf alert op privacyaspecten die kunnen spelen. 

5. Detailcontrole: alleen onder voorwaarden toegestaan

Bij een verdieping van de materiële controle, de detailcontrole (controle op patiëntniveau), moet de zorgverzekeraar onderbouwen waarom geen minder zware controlemiddelen kunnen worden toegepast om de rechtmatigheid en doelmatigheid van uw declaraties vast te kunnen stellen. Laat bij een detailcontrole een jurist meekijken of de verzekeraar daadwerkelijk aan alle voorwaarden heeft voldaan. 

6. Zorg voor ondersteuning

Ga een gesprek met de zorgverzekeraar nooit alleen aan. Zorg voor ondersteuning tijdens een gesprek of tijdens de controle op de praktijk door de zorgverzekeraar. Dit kan een jurist zijn, maar ook een medewerker of collega. Is er sprake van een detailcontrole, dan kunt u eisen dat een medisch adviseur van de verzekeraar bij dit gesprek aanwezig is. Laat documenten, gespreksverslagen en/of de rechtsgrond van een terugvordering altijd beoordelen door een jurist. Zet niet zomaar uw handtekening. 
 

Achtergrond

Een materiële controle heeft vaak impact op het zelfvertrouwen van zorgprofessionals. Terwijl er wel snel en adequaat gehandeld moet worden. De juristen van VvAA zien in de praktijk dat zorgverzekeraars vaak geneigd zijn de grenzen van de regelgeving op te zoeken. Omdat veel van uw collega’s onvoldoende bekend zijn met de regelgeving, kan het gebeuren dat de zorgverzekeraar inbreuk maakt op úw rechten én die van uw patiënt. Met alle gevolgen van dien. Denk daarbij aan het verstrekken van inzage in patiëntendossiers, zonder dat u hiertoe gehouden bent. Of, om verdieping van de controle te voorkomen (detailcontrole), het betalen van het gevorderde bedrag.

Vragen?

Hebt u een praktische of inhoudelijk juridische vraag? De adviseurs van onze juridische helpdesk zijn dagelijks van 08.30 tot 17.30 uur bereikbaar op 030 247 49 99.

Contact

Voor praktische of inhoudelijke juridische vragen zijn de adviseurs van de juridische helpdesk u graag van dienst op werkdagen tussen 08.30 en 17.30 uur.


In het nieuws

Verschillende media hebben aandacht besteed aan de uitspraak van de rechter, die van groot belang is voor zorgprofessionals.

> Lees hier het bericht in NRC Handelsblad


Begeleiding bij materiële controle standaard meeverzekerd

Wist u dat begeleiding van het gehele traject bij een materiële controle onder de dekking valt van de VvAA beroepsrechtsbijstandverzekering?

> VvAA beroepsrechtsbijstandverzekering