Van checklist naar leiderschap, de volgende stap naar een proactieve veiligheidscultuur

19-06-2014 

Elk ziekenhuis en elke zorginstelling wil veilige zorg bieden, nu en in de toekomst. Daar wordt in de hele medische sector ook hard aan gewerkt. Maatregelen om de veiligheid te vergroten, sorteren alleen optimaal effect in een goede veiligheidscultuur. Maar hoe meet je nu de status van de veiligheidscultuur? Hoe beïnvloed je de menselijke factor? Hoe bereik je dat er van fouten wordt geleerd?

Om niet te blijven steken in bureaucratische oplossingen is meer betrokkenheid nodig van medewerkers en professionals in de zorg. Het verder inzetten op een proactieve veiligheidscultuur draagt er aan bij dat de ‘just culture’ meer ruimte krijgt en beter tot zijn recht kan komen. Dit gaat verder dan waar we nu staan in de gezondheidszorg en het wordt de norm, de uitdaging voor de komende periode. Uiteindelijk zal dat kosten besparen en zorginstellingen efficiënter en veiliger maken.

Om de patiëntveiligheid te waarborgen, hebben ziekenhuizen al protocollen opgesteld, werkafspraken gemaakt en VIM (Veilig Incident Melden) en VMS (VeiligheidsManagement Systeem) geïntroduceerd. Maar deze komen pas tot leven dankzij een goede veiligheidscultuur. Door de procedures samen te brengen met een juiste cultuur bereik je veilige zorg die is ingebed in de hele organisatie.

Daarnaast is het verbeteren van de veiligheidscultuur goed voor de zorginstelling en de bedrijfsvoering als geheel. “Veilige zorg verhoogt de kwaliteit van het zorgproces en leidt tot kostenbesparing en meer efficiëntie”, zegt Lilian Knol, risicomanager bij VvAA Risicomanagement voor de Gezondheidszorg. “Bovendien levert het tevredener patiënten op én betrokkener zorgprofessionals. Dit alles is essentieel voor het realiseren van de organisatiedoelstellingen. Bij het werken aan veiligheidscultuur is aandacht voor een ‘just culture’ een wezenlijk onderdeel.”

Wat is just culture?

Een bedrijfscultuur met de juiste balans tussen veiligheid en rechtvaardigheid. Waarin vooroordeelvrij gekeken wordt naar ieders rol, zonder dat het benoemen van verantwoordelijkheden uit de weg wordt gegaan.

De kern van een ‘just culture’ ligt erin dat mensen een focus hebben op leren en verbeteren en niet zozeer op veroordelen. In dit proces is vooral het onderzoeken van de oorzaak en verbeterpunten van belang en minder de schuldvraag. Hierbij weegt men zelfs de ernst van een incident soms minder zwaar mee. De mens is namelijk geneigd om de ernst van de uitkomst mee te wegen in het oordeel over iemand die de uitkomst veroorzaakt heeft.

Bijvoorbeeld: door rood rijden wordt zwaarder gestraft als daarna iemand wordt doodgereden. De uitkomst van ‘door rood rijden’ is echter afhankelijk van toeval; er stak toevallig net iemand de weg over die over het hoofd is gezien. De gevolgen zijn wel dramatisch anders. Focus op de handeling, het door rood rijden, biedt veel meer mogelijkheden om te leren en de veiligheid te verbeteren. Waren het systeemoorzaken (remkabel kapot, stoplicht achter boom, laaghangende zon) of was het een keuze om door rood te rijden (haast, geen zin om te stoppen)?1 Het eerste kan je verbeteren, het tweede is gedrag. En daarvoor is een andere aanpak nodig. Het uitvoeren van een analyse van de veiligheidscultuur is een belangrijk element in dit proces.

Belangrijke stappen gezet

Zoals gezegd hebben ziekenhuizen de laatste jaren al goede stappen gezet als het gaat om de veiligheid van patiënten en het beheersen van risico’s. Dat concludeerde NIVEL vorig jaar in het onderzoek Patiëntveiligheidscultuur in Nederlandse ziekenhuizen. In veel ziekenhuizen zijn tal van initiatieven ontplooid, zoals het invoeren van veiligheidsmanagementsystemen, het uitvoeren van prospectieve risico-inventarisaties en time-outprocedures voor operaties. Ook zijn zogeheten crew resource managementtrainingen in opkomst.

De onderzoekers concludeerden daarnaast dat veel ziekenhuizen nog in een bureaucratische fase verkeren en zich nog verder moeten ontwikkelen, om zo de investering in veiligheid optimaal te kunnen verzilveren. In dat kader past ook de prioriteit die de inspectie voor volksgezondheid tot 2015 geeft aan integrale risicomanagementsystemen en het stimuleren van de ontwikkeling van een goede veiligheidscultuur, inclusief een ‘just culture’.

Patiëntveiligheid is een strategische doelstelling die continu aandacht nodig heeft. In een bureaucratische omgeving worden voortdurend regels en checklists opgesteld, vaak in de vorm van wet- en regelgeving, die de veiligheid centraal stellen. Die maatregelen werken slechts gedeeltelijk als ze niet goed gebruikt worden. Het beeld dat alles in orde is zodra men denkt dat aan alle regeltjes is voldaan en alle lijstjes zijn afgevinkt, leidt al snel tot schijnveiligheid.

‘Mensen die onbewust en onbedoeld fouten begaan moet je niet bestraffen. Je moet juist stimuleren dat ze fouten melden, zodat die in de toekomst vermeden kunnen worden.’


Wat zijn de tekortkomingen van een bureaucratische cultuur?

  • Veiligheidssystemen worden wel geïmplementeerd, maar worden niet ten volle benut.
  • Er wordt informatie verzameld, maar er wordt te weinig van geleerd.
  • Terugkoppeling over meldingen en andere informatie is nog gebrekkig. Over veiligheid wordt vaak alleen naar aanleiding van incidenten gecommuniceerd.
  • Er is vooral aandacht voor de risico's van dit moment, niet voor die van morgen.
  • Te vaak ontbreekt een overkoepelende, eigen visie op veiligheid.
  • Veiligheid wordt te vaak vooral gezien als kostenpost.
  • De verantwoordelijkheid voor veiligheid wordt met name neergelegd bij de individuele betrokkenen en niet bij de organisatie.
  • Mensen die aandacht vragen voor veiligheid en die zaken melden, worden wel getolereerd, maar nog niet voldoende gewaardeerd.

Bij het verbeteren van de veiligheidscultuur wordt afgerekend met de tekortkomingen van de bureaucratische aanpak en wordt de organisatie naar het gewenste niveau gebracht. Hiervoor is een aantal stappen nodig, te beginnen bij wat een zorginstelling nu al heeft bereikt. Belangrijk is de realisatie dat een goede veiligheidscultuur geen papieren beleid is, maar in de harten en hoofden van mensen zit. Het stimuleren van de gewenste houding en gedrag is waar de veiligheidscultuur om draait.

Wat is een goede veiligheidscultuur?

Elke organisatie zal streven naar meer veiligheid en naar een cultuur die dat bevordert. Maar waaruit bestaat zo’n cultuur? Kenmerkend is dat bij het senior management veiligheid even hoog op de agenda staat als kwaliteit en financiële prestaties. Er zijn prioriteiten en realistische doelen gesteld, op basis van inzicht in de risico’s. Een veiligheidsmanager met budget en autoriteit, die rapporteert aan het senior management, is verantwoordelijk voor de implementatie van het veiligheidsbeleid en voor het monitoren van de voortgang. Verder moedigt het management het personeel aan om mogelijk onveilige situaties te melden en te bespreken, en wordt veilig gedrag beloond. In een ‘just culture’ volgen er geen represailles als mensen zaken melden, maar juist waardering.

Alles draait om vertrouwen

Vertrouwen is het sleutelwoord bij het verhogen van de betrokkenheid. Dat begint bij goed leiderschap. Het bestuur van een organisatie bepaalt voor een groot deel de heersende cultuur. Het is dan ook aan de leiding om een open cultuur te stimuleren, waarin eerlijke communicatie, teamwerk en wederzijds vertrouwen centraal staan. Zonder vertrouwen in de leiding neemt de motivatie om zaken te melden snel af.

Betrokken personeel

Het management verplicht zichzelf het personeel duidelijk te maken welke gedachte er zit achter het veiligheidsbeleid. Personeelsleden weten zo wat er van hen wordt verwacht en zijn betrokken bij de uitwerking van het veiligheidsbeleid. Zij kunnen tenslotte aangeven wat er mogelijk is en waar de beperkingen liggen. Zo delen ze ook in de verantwoordelijkheid voor de genomen acties.

Een krachtig middel om te kunnen communiceren over veiligheidsissues is de debriefing, bijvoorbeeld na een operatie of aan het einde van de dag. Wordt er melding gemaakt van een veiligheidsissue, dan is het cruciaal dat hier opvolging aan wordt gegeven. Een ‘closed loop’ moet ervoor zorgen dat de informatie, de vervolgacties en de resultaten daarvan in de hele organisatie bekend worden.

Ongelukken zijn nooit volledig uit te sluiten; het gaat erom wat je ervan leert

Hiërarchie geldt niet als de veiligheid in het geding is

In een zorginstelling is veiligheid niet op de eerste plaats de verantwoordelijkheid van individuen, maar van het team. Het is van belang om het mogelijk te maken dat medewerkers elkaar over en weer controleren, vragen stellen en feedback leveren. “In een goede veiligheidscultuur zijn fouten bespreekbaar, door alle hiërarchische structuren heen”, aldus Lilian Knol. “Mensen die onbewust en onbedoeld fouten begaan, bestraf je niet. Fouten worden gemaakt door individuen, maar vaak worden ze veroorzaakt door de samenwerking in de hele organisatie. Communicatie over fouten stimuleer je dus juist, zodat de hele organisatie ervan kan leren en ze in de toekomst voorkomen kunnen worden.”

Snel reageren is essentieel

In de zorgsector is het leren van incidenten nog niet altijd vanzelfsprekend. ”Veilig incidenten melden is inmiddels gemeengoed in alle ziekenhuizen”, weet Lilian Knol. “Maar nog lang niet in alle gevallen wordt er snel gereageerd op VIM-meldingen. Daardoor kunnen problemen lang blijven voortbestaan, wat de kans vergroot dat vermijdbare incidenten zich nogmaals voordoen. En soms hoort de melder pas laat hoe het probleem is aangepakt, wat demotiverend werkt.”

Ook het delen van problemen en oplossingen met andere instellingen kan beter, denkt Knol. “ Alle belanghebbenden kunnen daar hun voordeel mee doen. Dat belang weegt nog zwaarder als je bedenkt dat zorg complex is en dat de zorgketen buiten de zorginstelling steeds intensiever wordt. Er zijn meer stakeholders en dus meer overdracht en meer communicatie. Er wordt steeds meer gedeeld in de zorg, maar op het gebied van veiligheid zijn er vaak nog wel verbeteringen mogelijk. Veilige zorg is de zorg van iedereen. Het is belangrijk dat iedereen in een zorginstelling zich betrokken voelt bij het gezamenlijke streven naar een veiligheidsniveau dat bij de organisatie past.”

De voordelen van een proactieve veiligheidscultuur

Het ontwikkelen en in stand houden van een goede veiligheidscultuur is een continu proces. Ziekenhuizen en zorginstellingen die daar de nodige aandacht aan besteden, plukken er echter ook onmiskenbaar de vruchten van. De meeste ziekenhuizen zijn al op de goede weg. Vooral VIM-systemen vormen een goede basis voor een effectieve veiligheidscultuur.

Een veiligheidscultuur heeft een aantal randvoorwaarden. Medewerkers moeten er met name op kunnen vertrouwen dat het systeem niet in hun nadeel werkt. Openheid over gemaakte fouten is een groot goed, maar het management moet ook laten zien dat die openheid niet wordt misbruikt om verantwoordelijkheid af te schuiven. In het VIM-systeem is daarom vastgelegd dat rapporteurs beschermd en anoniem zijn. In een goede veiligheidscultuur ligt de verantwoordelijkheid voor veiligheid op het hoogste niveau. De leiding is dus betrokken en straalt dat ook uit.

Data beveiligen

Het ontwikkelen van goed veiligheidsbeleid betekent dat er ook maatregelen worden getroffen om data te beveiligen. Rapportagesystemen worden beheerd door een onafhankelijke afdeling en niet door het lijnmanagement. Niemand wordt dus beoordeeld op zijn betrokkenheid bij rapportages. Ook hier voldoen de meeste VIM-systemen al aan. Ziekenhuizen kennen onafhankelijke VIM-commissies die de rapportagesystemen beheren.

Medewerking van deskundigen

Aan een goed systeem van rapportages, analyses en communicatie moet worden meegewerkt door mensen met kennis van risicoanalyse. Het achterhalen van de oorzaak is van cruciaal belang om tot betere oplossingen te komen. Nog te vaak wordt hier te snel aan voorbij gegaan en plakt men pleisters op de wonden. Deskundigen op dat gebied zijn nodig om ervoor te zorgen dat er structureel, en niet incidenteel, wordt gereageerd op meldingen. Zij kunnen ook zorgen voor een snelle feedback naar alle betrokkenen en voor het delen van informatie met de eigen organisatie en andere instellingen. Op dit punt kunnen ziekenhuizen nog een inhaalslag maken.

Proactieve instelling

In een volwassen veiligheidscultuur worden niet alleen incidenten gemeld, maar ook potentiële risico’s. Door deze proactieve houding zorgen medewerkers ervoor dat risico’s in de kiem worden gesmoord. Dat levert uiteraard directe voordelen op voor het ziekenhuis, maar het melden van potentiele risico’s en near-accidents geeft bovendien inzicht in de zwakke plekken van veiligheidssystemen. Het delen van informatie met andere organisaties vergroot dat inzicht nog aanzienlijk. Zo wordt het mogelijk om gerichte maatregelen te treffen om risico’s te voorkomen. Dit gaat een stap verder dan waar de meeste VIM-systemen in voorzien. Prospectieve risico-inventarisaties leveren hierin een belangrijke bijdrage en zouden met meer regelmaat moeten worden toegepast.

Verantwoordelijkheid belonen
Als ervoor wordt gekozen om rapporteurs te belonen, kan veiligheid worden meegenomen in functioneringsgesprekken. Een constructieve houding ten opzichte van veiligheid moet worden gewaardeerd, evenals het aandragen van mogelijke oplossingen of alternatieven. Dat stimuleert de betrokkenheid van medewerkers en professionals.

Kennis onderhouden

Ten slotte is veiligheid onlosmakelijk verbonden met opleidingen en trainingen. Voor managers betekent dat opleiding in veiligheidsmanagement, voor medische en verpleegkundige staf bijvoorbeeld CRM-teamtrainingen. Er is dan altijd duidelijkheid voor medewerkers welke situaties ze moeten melden, welke methoden daarvoor beschikbaar zijn en wat er met rapportages gebeurt. Ook hier besteden zorginstellingen al aandacht aan, al kan dat in de praktijk altijd nog beter.

Fouten niet delen is onprofessioneel

Dat er overeenkomsten zijn tussen de luchtvaart en de zorgsector is geen verrassing. In beide sectoren gaat het vaak om hoog opgeleide professionals, die in een complexe omgeving en met hoogwaardige technologie hun werk moeten doen. Marijn Giesberts van het NLR Air Transport Safety Institute: “De belangrijkste les die men in de luchtvaart heeft geleerd, is dat je geen concessies moet doen op het gebied van veiligheid; dat is het uitgangspunt voor wie optimale kwaliteit en veiligheid wil leveren.”

Helaas zijn fouten nooit volledig te voorkomen, zoals ze in de luchtvaart maar al te goed weten. En vaak zijn dat menselijke fouten, zegt Gerben van Baren (NLR-ATSI) . “Bij de Erasmus Universiteit geven we onderwijs aan zorgprofessionals in opleiding en we beginnen altijd met hen te vertellen, dat ook zij fouten zullen maken.
De luchtvaart heeft dat besef aangegrepen om fouten niet af te dekken, maar er juist van te leren. Wanneer er ook in de gezondheidszorg nog meer erkenning komt voor menselijk falen, gaat het bij de zorgprofessionals niet meer over de angst voor een tuchtzaak of ontheffing uit het vak. Sterker nog: het zou juist moeten leiden tot het besef dat het onprofessioneel is om fouten niet te delen, omdat dit de verbetering van processen, technieken en samenwerking in de weg staat.”

SCAN maakt veiligheidscultuur in de zorg inzichtelijk

Op basis van een door het NLR ontwikkeld meetinstrument dat in de luchtvaart wordt gebruikt, hebben VvAA en NLR samen een nieuw instrument ontwikkeld, dat speciaal is toegespitst op de zorg. De Safety Culture Assessment Navigator (SCAN) is een online-instrument, dat inzicht geeft in de factoren die de veiligheidscultuur van ziekenhuizen beïnvloeden. Daardoor is het mogelijk om die factoren gericht te verbeteren. Lilian Knol, VvAA: “De jarenlange kennis en ervaring van VvAA in de gezondheidszorg is verwerkt in SCAN, waardoor een uniek veiligheidsinstrument is ontstaan voor de gezondheidszorg, gebaseerd op de best practices uit de luchtvaart.”
SCAN maakt duidelijk hoe de veiligheidscultuur is ontwikkeld op verschillende niveaus in een organisatie. Zo kan een beeld worden gevormd van afzonderlijke afdelingen, beroepsgroepen, werkniveaus en managementniveaus, maar ook van organisaties als geheel. Sterke en zwakke punten worden zichtbaar gemaakt en ook wordt duidelijk wat er gedaan kan en moet worden om de veiligheidscultuur naar een hoger plan te tillen.
Een pilot met SCAN is intussen afgerond en de ervaringen die zo zijn opgedaan, zullen worden gebruikt om het instrument te evalueren en te verbeteren.

1(Bron: D!scura)

Contact met VvAA

Hebt u vragen of wilt u meer informatie? Neem dan gerust contact met ons op.