Wat is een materiële controle?

Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht om de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg te waarborgen. Via een materiële controle toetsen zij achteraf of de zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd. Deze bestaat uit twee delen:

1. De rechtmatigheidscontrole: Is de in rekening gebrachte prestatie daadwerkelijk geleverd?
2. De doelmatigheidscontrole: Was de geleverde prestatie gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde het meest voor de hand liggend?

De zorgprofessional is verplicht om medewerking aan een materiële controle te verlenen. Wees wel alert op de procedure, die uit een lichte en zwaardere controle kan bestaan.

Lichte controle

De materiële controle start met een statistisch onderzoek, waarbij enquêteformulieren voor patiënten kunnen worden ingezet. Ook de gegevens die de zorgverzekeraar al in bezit heeft, worden doorgelicht. Daarnaast kan de verzekeraar vragen stellen over het declaratiegedrag. De zorgaanbieder ontvangt hierover schriftelijk bericht. Dit deel van de procedure valt onder de lichte controlemiddelen. Het uitgangspunt is dat een zorgverzekeraar altijd de lichte controle in moet zetten voordat hij overstapt op de zwaardere controle.

Zwaardere controle

Is de zorgverzekeraar na de lichte controle nog niet voldoende zeker over de recht- en doelmatigheid van de declaraties, dan kan een meer grondige controle volgen. De zorgaanbieder moet hier in beginsel schriftelijk over worden geïnformeerd. Het gaat dan om een zogenoemde detailcontrole op patiëntniveau. Dit kan betekenen dat de zorgverzekeraar de agenda, of zelfs het medisch dossier wil inzien. Dit laatste wordt echter gezien als laatste redmiddel. Alleen als de zorgverzekeraar de procedure* juist opvolgt, mag hij medische persoonsgegevens inzien en wordt het beroepsgeheim doorbroken. Is dit niet het geval, dan is eerst een machtiging van de patiënt vereist. Voorgaande is slechts anders als er bij de zorgverzekeraar een dermate sterk vermoeden van fraude aanwezig, dat het belang van het onderzoek rechtvaardigt dat een controle veelal achter de schermen plaatsvindt.

Let op: In de praktijk achten zorgverzekeraars het relatief snel noodzakelijk om inzage te krijgen in het medisch dossier. Dit is vaak onterecht, omdat onvoldoende vaststaat dat het controledoel niet met lichtere controlemiddelen kan worden bereikt.