De les van een zwervend snoertje

Door Lilian Knol, senior adviseur preventie bij VvAA

Sinds 1 juli stelt de Wet kwaliteit klachten geschillen zorg (Wkkgz) als verplichting dat zorgprofessionals hun (bijna)incidenten veilig intern gaan melden. De meldingen zijn bedoeld om te analyseren en te reflecteren. Of u uw beroep nu zelfstandig uitoefent of onderdeel bent van een zorgpraktijk, bewustwording en verbeteracties moeten bijdragen aan veiliger en daardoor betere zorg. 

Wéér een verplichting, ik hoor het u denken. Zoals ook de 48-jarige huisarts B. dat nog maar kort geleden dacht. Al 10 jaar leidt hij een florerende groepspraktijk in het oosten van het land. Zijn eerste reactie op VIM: “Alsof er nog geen regels genoeg zijn. Het is duidelijk dat hier geen ontkomen aan is. Ik begrijp heus wel dat je kunt leren van incidenten en ze daarmee in de toekomst kunt voorkomen. Het is alleen weer zo’n gedoe. Ik heb het al druk genoeg.”

Geen normale dag

Huisarts B. maakt me deelgenoot van een vervelende situatie die onlangs had plaatsgevonden en die naar mijn mening het nut van VIM prachtig illustreert. B vertelt: “Ik heb er wel een nacht van wakker gelegen. Vooral over hoe ik het ging oplossen met mevrouw J., al jarenlang patiënt bij mij. Het was zo’n dag met een overvolle agenda en veel haast. Mijn huisbezoek was uitgelopen en tot overmaat van ramp zat ik ook nog vast in het verkeer op de terugweg naar de praktijk. Ik zag mevrouw J. in de wachtruimte zitten en liep snel naar mijn kamer om mijn computer op te starten. Normaal geleid ik dan altijd – dat is een automatisme - het snoer van de computer even naar de zijkant van mijn bureau, omdat het anders in de weg zit als een patiënt plaatsneemt aan de andere kant van mijn bureau.” 
Maar het was geen normale dag.

B. vervolgt: “Ik laat mevrouw J. binnen in mijn behandelkamer en neem zelf plaats achter mijn bureau. Terwijl zij wil gaan zitten, blijft ze met de hak van haar schoen hangen in het snoer van mijn computer dat daar bungelt. Gevolg: ze valt languit op de grond en komt  ongelukkig op haar pols terecht. Dat ze in haar val ook mijn computer meeneemt, dat is wel het minst belangrijke. De rest laat zich raden. Veel commotie, de schrik zit erin. Gelukkig is haar pols niet gekneusd of gebroken, ik  probeer haar gerust te stellen, maak natuurlijk mijn excuses en werk het consult af waarvoor zij is gekomen. Dat liep niet heel lekker door die struikelpartij. Heel vervelend allemaal.”

Ook dit is een incident. En daarmee meldingswaardig. Als zorgprofessional hebt u de verantwoordelijkheid een veilige omgeving te creëren, waarin de behandeling plaatsvindt. Bij VIM gaat het dus beslist niet alleen om de zorghandeling zelf.

Gelukkig is het met mevrouw J. goed gekomen. Haar pols doet het goed, ze komt nog steeds in de praktijk en heeft geen klacht ingediend tegen de huisarts.

Wat leert ons dat zwervende  snoertje?

Waarin zit hier nu het leereffect, waarmee huisarts B en zijn collega’s binnen de praktijk hun voordeel  hebben gedaan?

“De schoonmaker had de avond voor de valpartij tijdens het dweilen van de vloer de snoeren verplaatst. Die lagen nu niet meer langs de zijkant van het bureau, maar bungelden vanaf de achterkant van de computer recht naar beneden. Zoals elke avond. De combinatie van mijn volle agenda, de vertraging onderweg naar mijn volgende afspraak en de voorbereidingstijd voor het consult die er niet was, maakte dat ik het snoer die bewuste dag niet heb teruggeschoven naar de plek waar ze hoorden: de (veilige) zijkant van mijn bureau. Na het incident met mevrouw J. zijn de bureaus in de behandelkamers anders geplaatst en zijn er snoergoten aangeschaft. Niemand die nu nog verstrikt kan raken als hij mij bezoekt. En, een stuk makkelijker voor de schoonmakers”, aldus B.

Dit verhaal staat niet op zich. De praktijk leert dat er vaak eerst iets mis moet gaan, en in dit geval bijna mis, voordat er actie tot verbetering wordt ondernomen. Frappant is dat de oplossing vaak even simpel als effectief is.

Aan huisarts B. heb ik geadviseerd ook nog eens goed naar zijn planning te kijken. De wens zoveel mogelijk mensen te helpen is lovenswaardig, maar werkt averechts als dat leidt tot vergissingen en fouten. Reserveer voldoende tijd tussen afspraken op verschillende locaties, zodat vertraging in het verkeer niet direct de hartslag omhoog jaagt. En ook al haalt u uw volgende afspraak niet op tijd - sommige gebeurtenissen laten zich niet plannen – wees dan wijs en gun uzelf ondanks het tijdgebrek toch dat moment van rust ter voorbereiding op wat komen gaat. Een ongeluk zit nu eenmaal in een klein hoekje. Of in een zwervend snoertje.

VvAA VIM-platform

Ik ben ervan overtuigd dat VIM zijn nut zal bewijzen. Een overzicht van (bijna)incidenten gaat u helpen snel inzicht te krijgen in grote en kleine gebeurtenissen die niet de bedoeling zijn geweest. En die dus aandacht en verbetering behoeven. Intern, want VIM is een procedure voor intern gebruik. VvAA heeft voor haar leden samen met The Patient Safety Company een online platform opgericht, waarbij het registreren snel en veilig gebeurt. Abonnees van het platform krijgen na melding van een incident terugkoppeling over oorzaak/gevolg, ernst en impact van het incident. Dat geeft richting aan verbeteracties. Ook voor zelfstandige zorgprofessionals – waarnemers vallen daar ook onder - is dit zeer interessant, want zij ontvangen minimaal elk kwartaal beroepsgerichte informatie en preventieadvies vanuit de rijke, geanonimiseerde data van alle collega’s binnen hun beroepsgroep.

De les van een zwervend snoertje VvAA

Over de auteur

 Lilian Knol   Lilian Knol
senior adviseur preventie
lilian.knol@vvaa.nl
tel. 06 51608066 

“Gezondheidszorg is al 30 jaar lang de rode draad in mijn werkzame leven. Eerst als operatieassistent. later als docent gezondheidszorg, auditeur en risicomanager. Altijd met de gedachte dat het anders, beter kan. In mijn huidige functie krijg ik de kans om samen met onze leden en de zorgorganisaties te werken aan de kwaliteit van de zorg.”