Artikel

Het bijhouden van een goed dossier

  • 26 april 2022
  • Leestijd 2 min

Fouten zijn er om van te leren. Maar hoe leren we nu precies van iets dat niet goed of bijna fout is gegaan? En waar te beginnen? We geven u een aantal adviezen en aandachtspunten mee. Waar we praten over incidenten, bedoelen we óók bijna-incidenten.

Het bijhouden van een goed dossier

Hieronder beschrijven we op welke manier een medisch dossier kan bijdragen aan het leveren van goede zorg en wat daarbij aandachtspunten zijn.

Goede vertrouwensrelatie met de patiënt

In het medisch dossier noteert u gegevens over de gezondheid van de patiënt, welke informatie u verstrekte over de voorgestelde behandeling, welke behandeling u uitvoerde en andere gegevens die van belang zijn voor goede zorg aan de patiënt. Bijvoorbeeld persoonlijke omstandigheden van de patiënt die van invloed kunnen zijn op diens gezondheid, zoals zorgen over familie of werk.

Een dossier dat weergeeft wat met de patiënt is besproken en afgesproken, draagt bij aan een goede vertrouwensrelatie.

Niet opnemen in een medisch dossier

Financiële gegevens over een patiënt of uw persoonlijke werkaantekeningen horen niet thuis in een medisch dossier. Net als informatie over een klacht of schadeclaim die de patiënt indiende.

Prettig samenwerken

Het vastleggen van afspraken, behandelingen, contactmomenten en andere gegevens geven inzicht en duidelijkheid voor uzelf, collega's en waarnemers, maar ook voor de zorgverzekeraar. Zo hebben bij ziekte of in noodsituaties alle betrokkenen meteen inzicht in de gegevens over de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Andere zorgverleners zijn op deze manier ook in staat de patiënt goed te adviseren. En daarmee beter beschermd tegen klachten en claims. Wanneer uw praktijk wordt overgenomen of een patiënt verhuist, voorkomt een goed dossier misverstanden en onrust bij de nieuwe zorgverlener en de patiënt.

Verantwoording afleggen

Het medisch dossier helpt u vragen van patiënten te beantwoorden en uitleg te geven over uw beleid of behandelingen. Het komt voor dat patiënten teleurgesteld zijn over de uitkomsten van een behandeling, of vinden dat u een fout hebt gemaakt of niet duidelijk bent geweest over de gevolgen of kosten van een behandeling. Ook collega’s kunnen vraagtekens plaatsen bij een behandeling die u uitvoerde. In die gevallen kunt u aan de hand van een goed bijgehouden dossier uitleg geven.

Mocht het toch tot een juridisch geschil komen, dan helpt het dossier u verantwoording af te leggen en verweer te voeren. Houd er rekening mee dat u op een later moment op basis van het dossier uitleg kunt geven over het wat en waarom van uw handelen, uw beleid en de afspraken met uw patiënt hierover.

Meer informatie

  • In het artikel 'Inzage geven in een medisch dossier' ziet u hoe u zich kan houden aan de regelgeving.
  • In 'Uitwisselen van medische gegevens' leest u waar u rekening mee moet houden bij het delen van medische gegevens.
  • Kijk op knmg.nl voor meer informatie over de bewaartermijnen van medische dossiers.

Vragen?

Bel ons voor meer informatie op werkdagen tussen 8.00 en 17.30 uur. Wij helpen u graag.

Juridische servicedesk
030 247 49 99
Bel ons

Meer lezen?

Mannelijke huisarts ondervraagt mannelijke patiëntKlachten en claims
Klachten en claims
16 november 2022
  • 16 november 2022
  • Leestijd 1 min

Dossieronderzoek naar factoren die bijdragen aan het missen van de diagnose torsio testis

Wij onderzochten de soms atypische presentatie van torsio testis met als doel het diagnosticeren van deze urologische aandoening gemakkelijker te maken.