Artikel

Het maken van aantekeningen: dit levert het op

  • 21 april 2022
  • Leestijd 4 min

Nog voor de ene patiënt de behandelkamer uit is, zit de volgende klaar. In de tussentijd wordt van u verwacht dat u aantekeningen maakt van het consult met de patiënt die net vertrokken is. Deze notities in het dossier dragen niet alleen bij aan een goede hulpverlening voor de patiënt. Ze zijn ook belangrijk bij de beoordeling van uw handelen. Dat ervoer ook een tandarts die door een patiënt aansprakelijk werd gesteld voor de ‘zeer matige toestand’ van zijn gebit.

Huisarts maakt aantekeningen

Het maken van aantekeningen is vaak makkelijker gezegd dan gedaan en is en blijft een last voor veel zorgverleners. Ze hebben het gevoel dat zij aantekeningen moeten maken om als bewijs in een juridische procedure te dienen. In het volgende praktijkvoorbeeld leest u over het belang van aantekeningen en hoe die worden gewogen bij een klacht of een claim.

Praktijkvoorbeeld

Patiënt klaagt tandarts aan vanwege toestand gebit

Een patiënt heeft een zeer matige mondhygiëne, veel tandplak en bloedend tandvlees. De tandarts adviseert de patiënt herhaaldelijk en nadrukkelijk om een afspraak met de mondhygiëniste te maken. De patiënt volgt het advies om financiële redenen niet op.

Op enig moment bezoekt de patiënt een andere tandarts die (ook) vaststelt dat sprake is van een zeer matige toestand van het gebit. Daarvoor stelt de patiënt de eerste tandarts aansprakelijk. De aantekeningen van de tandarts spelen een belangrijke rol in de besluitvorming (zie vervolg casus).

Waar kunt u op letten bij het maken van aantekeningen?

Verschillende beroepsorganisaties bieden handvatten voor het maken van aantekeningen. Daarnaast is er een aantal belangrijke uitgangspunten voor dossiervoering:

  • Geen letterlijke verslaglegging
    Dossiervoering mag beknopt zijn, maar als minimum norm geldt dat duidelijk moet zijn wat is besproken en welke behandeling is uitgevoerd op basis van welke gegevens.
  • Beknopte aantekeningen kunnen nader worden toegelicht
    Bij de beoordeling van een claim is het, ook in een gerechtelijke procedure, gebruikelijk dat aanvullende verklaringen van de aangesproken zorgverleners in de beoordeling worden meegenomen.
  • Aantekeningen vormen een belangrijke bron voor de beoordeling
    Zowel voor uzelf als voor een opvolgend zorgverlener is het prettig en nuttig om uit het dossier te kunnen afleiden wat er eerder is gebeurd. Maar ook voor de beoordeling van uw handelen vormen de aantekeningen in een dossier een belangrijk oriëntatiepunt. De aantekeningen in het dossier zijn immers kort na de consulten opgesteld en vormen daarmee een belangrijke bron voor wat er destijds heeft plaatsgevonden. Stelt een patiënt in een procedure andere herinneringen te hebben aan een consult dan wat in het dossier staat, dan hechten de geschillencommissies en tuchtcolleges meer waarde aan de verslaglegging als de patiënt geen andere bronnen aanlevert die maken dat de lezing van de patiënt aannemelijk(er) is.

Niet opnemen in het dossier

Realiseert u zich bij het maken van uw aantekeningen dat de patiënt het dossier kan inzien. Als u dingen voor uzelf wilt onthouden en noteren waarvan u twijfelt of die in het dossier thuishoren, kunt u zogenaamde werkaantekeningen maken.
Dit zijn aantekeningen die zijn bedoeld voor de eigen, voorlopige gedachtevorming en bevatten bijvoorbeeld indrukken, vermoedens of vragen. Deze werkaantekeningen zijn tijdelijk van aard, maken geen deel uit van het dossier en moeten worden vernietigd zodra ze niet langer nodig zijn. Bijvoorbeeld als ze niet langer relevant zijn als voorlopige gedachtevorming. Is er wel een belang bij bewaren, bijvoorbeeld voor de goede zorgverlening aan de patiënt, dan dienen ze alsnog te worden opgenomen in het medisch dossier. Vanaf dat moment heeft de patiënt ook recht op inzage in en afschrift van die aantekeningen.

Vervolg casus

De tandarts heeft een beroepsaansprakelijkheidsverzekering bij VvAA die de claim in behandeling neemt. Na bestudering van het dossier waarin het herhaaldelijke advies staat om een mondhygiënist te bezoeken, wordt aansprakelijkheid afgewezen. De patiënt kan zich niet vinden in de afwijzing van de claim en dient een geschil in bij de SGIM (Stichting Geschilleninstantie Mondzorg). Hierop volgt een verweerschrift van de tandarts waarin hij de behandeling van de patiënt toelicht aan de hand van de aantekeningen in het dossier. Vervolgens is een zitting gepland.

De patiënt meldt zich vlak voor de zitting af. De tandarts is wel aanwezig tijdens de zitting en krijgt van de commissie te horen dat zij geen vragen hebben, dankzij de uitgebreide aantekeningen die in het verweerschrift nader waren toegelicht. Enkele weken na de zitting volgt de uitspraak: de klacht en het verzoek tot schadevergoeding zijn afgewezen. De commissie concludeerde uit de overgelegde stukken, waaronder het patiëntendossier, dat de tandarts zich telkens bovengemiddeld voor de patiënt had ingespannen. Beroep kon niet worden ingesteld tegen de uitspraak, zodat de zaak hiermee tot een einde kwam.

Verschil tuchtcollege en een geschillencommissie

In bovenstaand praktijkvoorbeeld legde de patiënt zijn onvrede neer bij een geschillencommissie en niet bij een tuchtcollege. Hoewel de samenstelling van beide instanties en ook de procedures op elkaar lijken, zijn er ook grote verschillen:

  • Tijdsduur: Een procedure bij de geschillencommissie neemt doorgaans minder tijd in beslag dan een tuchtzaak.
  • Uitspraak: De uitspraak van de geschillencommissie is bindend, er kan geen beroep tegen worden ingesteld. Dit kan bij een tuchtzaak wel.
  • Verzoek schadevergoeding
    Een geschillencommissie kan een uitspraak doen over een verzoek tot schadevergoeding, terwijl het tuchtcollege dat niet kan.
  • Opleggen individuele maatregel
    De geschillencommissie kan de zorgverlener verplichten tot het betalen van een schadevergoeding. Anders dan het tuchtcollege kan een geschillencommissie de zorgverlener geen individuele maatregel opleggen als een waarschuwing, publicatie of uitschrijven uit het BIG-register.

Meer informatie

Belang van het bijhouden van een goed dossierKlachten en claims: overeenkomsten en verschillenBehandeling van een claim

Verschillende VvAA-deskundigen houden zich in het kader van de VvAA-beroepsaansprakelijkheids- en rechtsbijstandverzekering in brede zin bezig met het omgaan met, en het voorkomen van, klachten en claims in de zorg. Dit artikel is geschreven Lenore Beij, advocaat bij VvAA.

Vragen?

Heeft u vragen over dossiervoering? Onze Juridische servicedesk is bereikbaar op werkdagen tussen 8.00 en 17.30 uur.

Juridische servicedesk
030 247 49 99
Bel ons

Meer lezen?

Mannelijke huisarts ondervraagt mannelijke patiëntKlachten en claims
Klachten en claims
16 november 2022
  • 16 november 2022
  • Leestijd 1 min

Dossieronderzoek naar factoren die bijdragen aan het missen van de diagnose torsio testis

Wij onderzochten de soms atypische presentatie van torsio testis met als doel het diagnosticeren van deze urologische aandoening gemakkelijker te maken.