Inloggen

Het bijhouden van een goed dossier

De voordelen van de juiste gegevens kunnen naslaan

Als zorgverlener bent u verplicht een medisch dossier bij te houden vanuit de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo). Een goed dossier draagt bovendien bij aan het verlenen van kwalitatief hoogstaande zorg en aan het voorkomen van klachten en claims.

Hieronder beschrijven we op welke manier een medisch dossier kan bijdragen aan het leveren van goede zorg en wat daarbij aandachtspunten zijn.

Goede vertrouwensrelatie met de patiënt
In het medisch dossier noteert u gegevens over de gezondheid van de patiënt, welke informatie u verstrekte over de voorgestelde behandeling, welke behandeling u uitvoerde en andere gegevens die van belang zijn voor goede zorg aan de patiënt. Bijvoorbeeld persoonlijke omstandigheden van de patiënt die van invloed kunnen zijn op diens gezondheid, zoals zorgen over familie of werk.

Een dossier dat weergeeft wat met de patiënt is besproken en afgesproken, draagt bij aan een goede vertrouwensrelatie.

Prettig samenwerken
Het vastleggen van afspraken, behandelingen, contactmomenten en andere gegevens geven inzicht en duidelijkheid voor uzelf, collega's en waarnemers, maar ook voor de zorgverzekeraar. Zo hebben bij ziekte of in noodsituaties alle betrokkenen meteen inzicht in de gegevens over de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Andere zorgverleners zijn op deze manier ook in staat de patiënt goed te adviseren. En daarmee beter beschermd tegen klachten en claims. Wanneer uw praktijk wordt overgenomen of een patiënt verhuist, voorkomt een goed dossier misverstanden en onrust bij de nieuwe zorgverlener en de patiënt.

Verantwoording afleggen
Het medisch dossier helpt u vragen van patiënten te beantwoorden en uitleg te geven over uw beleid of behandelingen. Het komt voor dat patiënten teleurgesteld zijn over de uitkomsten van een behandeling, of vinden dat u een fout hebt gemaakt of niet duidelijk bent geweest over de gevolgen of kosten van een behandeling. Ook collega’s kunnen vraagtekens plaatsen bij een behandeling die u uitvoerde. In die gevallen kunt u aan de hand van een goed bijgehouden dossier uitleg geven.

Mocht het toch tot een juridisch geschil komen, dan helpt het dossier u verantwoording af te leggen en verweer te voeren. Houd er rekening mee dat u op een later moment op basis van het dossier uitleg kunt geven over het wat en waarom van uw handelen, uw beleid en de afspraken met uw patiënt hierover.
Niet opnemen in een medisch dossier
Financiële gegevens over een patiënt of uw persoonlijke werkaantekeningen horen niet thuis in een medisch dossier. Net als informatie over een klacht of schadeclaim die de patiënt indiende.

Meer informatie


Hoe wij u kunnen helpen

Heeft u vragen over het bijhouden van een medisch dossier? Neem dan contact op met onze Juridische helpdesk via onderstaand telefoonnummer. Wij helpen u graag.