Schaarse tijd verpleegkundigen verspild aan administratie

Van ideaaltypische werkweek naar ideale werkweek in het ziekenhuis

Uit onderzoek van de denktank (Ont)Regel de Zorg blijkt dat ziekenhuisverpleegkundigen bijna veertig procent van hun tijd besteden aan administratie. Tijd die niet besteed kan worden aan patiëntenzorg. Om de kwaliteit van zorg te verbeteren en het werkplezier van verpleegkundigen te behouden moet dit veranderen. Daar zijn verpleegkundigen, politici en bestuurders het over eens. Toch neemt de regeldruk alleen maar toe.

Regels maken blijkt makkelijker dan schrappen. Het kost veel tijd en moeite om één regel weg te krijgen en de kans is groot dat er ondertussen twee zijn bijgekomen. Louter met een stofkam door bestaande regelgeving gaan is niet de oplossing. De administratieve last van verpleegkundigen neemt alleen af als er een baanbrekend alternatief op tafel komt. Niemand beter dan de verpleegkundigen zelf kunnen hiervoor zorgen.

De optelsom van handelingen veroorzaakt de administratieve last

Ziekenhuisverpleegkundigen voeren legio administratieve handelingen uit. De meeste van deze handelingen nemen op zichzelf weinig tijd in beslag. Het is de optelsom waardoor verpleegkundigen onvoldoende toekomen aan wat zij écht belangrijk vinden: patiëntenzorg. Het schrappen of aanpassen van één of enkele administratieve handelingen lost het probleem dus niet op.

Ter illustratie: in veel ziekenhuizen wordt driemaal daags aan een patiënt gevraagd de ervaren pijn te scoren. Een verpleegkundige met vier patiënten onder zijn of haar hoede zal hier per dienst van acht uur normaal gesproken nog geen tien minuten mee bezig zijn. Op een werkdag van acht uur is dat niet veel tijd. De teller begint wél behoorlijk te lopen als je bedenkt dat hierbovenop scores worden vastgelegd met betrekking tot het vroegtijdig herkennen van ondervoeding, doorligwonden, verwardheid en algehele achteruitgang van de patiënt. Hoewel verpleegkundigen het in de gaten houden van hun patiënten tot hun belangrijkste taken rekenen, hebben zij een hekel aan de strikte procedure waarmee dit geadministreerd moet worden. 

Een ander tijdrovend administratief proces is de stapeling van op zichzelf kortdurende administratieve handelingen die nodig zijn voor de nazorg van patiënten die het ziekenhuis verlaten. Op een chirurgische afdeling waar de omloopsnelheid van patiënten hoog is, en waar de meeste patiënten nazorg nodig hebben, is een verpleegkundige soms meerdere uren per dag bezig met het invullen van formulieren.

"Het regelen van zorg is verworden tot een papieren overdracht. Vroeger belden we zelf met het verpleegtehuis of een thuiszorginstelling om de nazorg af te stemmen. Nu vullen we een stapel formulieren in", verzucht Rita Schotman, verpleegkundige in het Medisch Spectrum Twente. Zij voegt hier aan toe: "Bovendien hebben we vaak achteraf alsnog telefonisch contact met een wijkverpleegkundige omdat de formulieren niet toereikend zijn." 


Administratie tast het werkplezier van verpleegkundigen aan

Niet alleen de schaarse tijd van een verpleegkundige, maar ook het werkplezier staat door de veelheid aan administratieve handelingen onder druk. Geen verpleegkundige kiest dit beroep om een paar uur per dag te besteden aan administratie. Wervende teksten van beroepsopleidingen benadrukken niet voor niets dat het contact en vertrouwen tussen patiënt en verpleegkundige centraal staan in het toekomstige werk. Cynici zullen daarom zeggen dat het maar goed is dat opleidingen met geen woord reppen over de administratieve rompslomp die verpleegkundigen te wachten staat. Als toekomstige studenten beseffen wat hun te wachten staat zal dat de instroom van studenten geen goed doen, zo vrezen de verpleegkundigen.

Schaarste aan verpleegkundigen maakt verspilling van tijd extra problematisch

In het licht van het tekort aan verpleegkundigen is het extra wrang dat er veel tijd verloren gaat aan administratieve handelingen. Om aandacht te vragen voor het tekort aan verpleegkundigen heeft V&VN, de beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden, recent via een enquête onder haar leden onderzoek gedaan naar mogelijke oplossingen. Het terugdringen van de administratieve last komt hierin naar voren als de voornaamste oplossing die op korte termijn kan worden doorgevoerd (pdf). 

Doordat iedere verpleegkundige om en nabij veertig procent van een werkweek – ruim drie uur per werkdag - besteedt aan administratie, ligt een enorm potentieel aan extra tijd voor de patiënt en werkplezier in het verschiet. Stel dat het lukt om een daling van tien procentpunt te bewerkstelligen dan komt er tijdens een acht uur durende dienst van een verpleegkundige al ruim drie kwartier tijd vrij. Bedenk daarbij dat deze winst aan alle 73.000 ziekenhuisverpleegkundigen in Nederlandse ziekenhuizen ten goede komt.

Als al deze verpleegkundigen gemiddeld vijf uur per week minder tijd kwijt zijn aan administratie levert dit per jaar naar schatting iets minder dan 600 miljoen euro op aan uitgespaarde loonkosten (gebaseerd op uurtarief van de cao Zorg en Welzijn). Zie ook 'Wat kost één minuut administratie?'

Ook bestuurders en beleidsmakers erkennen het probleem; oplossing blijft uit

Gezien de invloed van administreren op het werkplezier van de verpleegkundigen en de hoeveelheid tijd - dus ook geld – dat zij hiermee kwijt zijn, is het niet verwonderlijk dat wij in de gesprekken hoorden dat de administratieve last een probleem is. Niet alleen verpleegkundigen, ook beleidsmakers en bestuurders onderschrijven dat de administratieve last van verpleegkundigen verminderd moet worden. Waarom is dit probleem dan niet al opgelost? 

Er zijn meerdere pogingen gedaan om administratieve lastendruk in de verpleegkunde terug te dringen. De gekozen aanpak bestaat vaak uit een ogenschijnlijk logische tweetrapsraket: Eerst wordt geïnventariseerd welke regels overbodig zijn. Vervolgens wordt geprobeerd deze regels af te schaffen. Het probleem van deze aanpak is tweeledig. Ten eerste, als het afschaffen van een afzonderlijke regel al lukt, kost dit proces veel tijd. Dat is extra problematisch omdat het niet enkele maar vele administratieve handelingen gezamenlijk zijn waardoor verpleegkundigen zoveel tijd kwijt zijn aan administratie. Het tweede probleem van deze tweetrapsraket is dat het de oorzaken die schuilgaan achter de regelgeving niet wegneemt. Op zijn best fungeert deze aanpak als een effectieve symptoombestrijder, die de meest overbodige regels na verloop van tijd schrapt. 

Een gebrek aan vertrouwen als oorzaak van administratie

Zorgprofessionals noemen een gebrek aan vertrouwen als centrale oorzaak van de toegenomen regeldruk. Als dat vertrouwen niet hersteld wordt, is het schrappen van regels dweilen met de kraan open. 

Honorah Luteijn

Verpleegkundige Diakonessenhuis

“Iedere donderdag vul ik een scorelijst in voor al mijn patiënten om het risico op doorligwonden te inventariseren. Ik kijk niet eens naar de uitslag die het elektronisch patiëntendossier op basis hiervan genereert. Ik houd met mijn klinische blik patiënten namelijk iedere dag in de gaten.”

Kennelijk vertrouwt niet iedereen op de klinische blik van de verpleegkundige. Door wiens wantrouwen is deze scorelijst aan de verpleegkundige opgedrongen?

Die vraag is niet eenvoudig te beantwoorden. De verpleegkundige in kwestie vertelt dat het ziekenhuis wil beschikken over een kwaliteitskeurmerk, en dat vereist dat deze scorelijst wordt bijgehouden. Niet haar leidinggevende of het ziekenhuisbestuur verdedigt op medische gronden de noodzaak van deze scorelijst. Zij wijzen naar het kwaliteitskeurmerk en zijn zelf daardoor moeilijk aanspreekbaar. Hooguit kunnen zij bekritiseerd worden op de keuze voor een kwaliteitskeurmerk. Het bestuur van het ziekenhuis zal dan uitleggen dat dit moet van de zorgverzekeraar. Ab Klink, lid van de raad van bestuur bij zorgverzekeraar VGZ, stelt daartegenover dat het keurmerk wat hem betreft niet per se nodig is, maar dat het soms juist ook ziekenhuizen zelf zijn die kwaliteitskeurmerken willen gebruiken als blijk van goede zorgverlening. De scorelijst voor doorligwonden is dus het resultaat van de behoefte aan een kwaliteitskeurmerk, al dan niet onder druk van zorgverzekeraars. Waar komt de behoefte aan zo’n keurmerk vandaan? 

De meten-is-weten-cultuur ondermijnt vertrouwen

Een mogelijke verklaring voor de behoefte aan kwaliteitskeurmerken en de gedetailleerde protocollen die daaruit voortkomen is de meten is weten cultuur waarover Jan Kremer, hoogleraar patiëntgerichte innovatie en lid van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS), zich zorgen maakt. Hij vindt dat van professionals gevraagd mag worden dat zij verantwoording afleggen over de kwaliteit van hun werk, in ruil voor vertrouwen. Struikelblok hierbij is dat de kwaliteit van hun werk moeilijk meet- en vergelijkbaar is, simpelweg omdat iedere patiënt verschillend is. Ziekenhuizen willen toch laten zien dat zij goede zorg leveren en kwaliteitskeurmerken bieden dan houvast. 

Het resultaat hiervan is dat verpleegkundigen geconfronteerd worden met het bijhouden van diverse scorelijsten. Het wordt ervaren als wantrouwen en de mate waarin het iets over de kwaliteit van zorg zegt is betrekkelijk. Een verpleegkundige vertelt ons dat haar wel eens gevraagd is om met terugwerkende kracht pijnscores te verzinnen om te voorkomen dat naar voren komt dat het registeren van de pijnscore af en toe niet gebeurt. Een andere zorgwekkende uitwerking van kwaliteitskeurmerken blijkt uit deze situatie: een verpleegkundige kreeg kritiek van een controleur, omdat zij een jonge gezonde kraamvrouw op blote voeten uit bed liet stappen. Dat is in strijd met het valpreventieprotocol dat in dit geval wordt toegepast in een situatie waar die niet voor bedoeld is.
"Vreemde ogen dwingen", stelt Carina Hilders, directievoorzitter van het Reinier de Graafziekenhuis. "Kwaliteitskeurmerken kunnen daarom waardevol zijn." Maar als die ertoe leiden dat verpleegkundigen extra tijd kwijt zijn aan onnodige administratieve handelingen schiet een kwaliteitskeurmerk haar doel voorbij: er is dan sprake van een kwaliteitskeurmerkparadox. Met het doel de kwaliteit te bevorderen gaat er tijd verloren aan onnodige handelingen; tijd die bedoeld is voor het leveren van patiëntenzorg. Het is veelzeggend dat - indien gevraagd - geen van de zorgprofessionals die we gesproken hebben zelf de keuze voor een ziekenhuis zou baseren op de aanwezigheid van een kwaliteitskeurmerk. 

Slecht werkende ict maakt het probleem nog groter

De meten-is-weten-cultuur leidt tot administratieve handelingen die meestal uitgevoerd worden met behulp van ict-systemen. Zonder uitzondering klagen ziekenhuisverpleegkundigen hierover. Een greep uit de lange lijst met frustraties: het delen van medicatie gebeurt op gezette tijden, maar het ict-systeem hanteert andere gezette tijden waardoor de tijd steeds handmatig moet worden aangepast. Het elektronisch patiëntendossier is zo ondoorgrondelijk dat er ook een geschreven opnameboek wordt bijgehouden om patiënteninformatie snel terug te kunnen vinden. Of basaler, ict-systemen lopen herhaaldelijk vast of vallen uit. 

De problematiek met ict-systemen legt bloot dat niet alleen de noodzaak van veel administratieve handelingen wordt betwist. Het lukt ziekenhuizen ook niet om ict-systemen zo in te richten dat zij het werk van de verpleegkundigen ondersteunen, en dat er geen kostbare tijd van verpleegkundigen aan verloren gaat. Een klein maar veelzeggend voorbeeld is de wijze waarop een verpleegkundige in een middelgroot ziekenhuis dagelijks de bloeddruk van al haar patiënten registreert. Aan bed meet zij de bloeddruk. De uitslag schrijft ze op waarna ze deze op de gang handmatig in het elektronisch patiëntendossier zet. Dat moet twee keer in hetzelfde softwaresysteem: één keer als onderdeel van de gewone statusvoering en één keer als onderdeel van een scorelijst die vroegtijdig verslechtering bij een patiënt signaleert. Als het terugdringen van administratieve last prioriteit heeft, zou het apparaat waarmee de bloeddruk wordt gemeten rechtstreeks in verbinding staan met het elektronisch patiëntendossier zodat de verpleegkundige niets handmatig hoeft in te voeren. 

Waarom verpleegkundigen zelf het probleem kunnen oplossen

Samengevat zijn er drie belangrijke observaties. Ten eerste, verpleegkundigen zijn ervan overtuigd dat zij administratieve handelingen verrichten die de kwaliteit van zorg niet verbeteren. Ten tweede, het blijkt lastig om aan te wijzen wie de medische noodzaak van administratieve handelingen verdedigt en wie dus aanspreekbaar is om deze af te schaffen. En ten derde, verpleegkundigen moeten administratieve handelingen vaak uitvoeren in niet goed werkende ict-systemen. Het resultaat hiervan is dat verpleegkundigen een belangrijk deel van hun tijd verspillen aan administratieve handelingen. 

Voldoende reden om in verzet te komen, zou je denken. Toch was de teneur gereserveerd toen we deze vraag voorlegde aan een groep verpleegkundigen. Zij benadrukten onderdeel te zijn van een beroepsgroep die bestaat uit zorgzame mensen waarbij staken niet past. Ze beschouwen zichzelf niet als actievoerders en willen bovendien hun patiënten nooit in de steek laten. Het is veelzeggend dat V&VN inmiddels toch een actiedag organiseert op 20 november 2017 om aandacht te vragen voor de werkdruk van verpleegkundigen.

Ziekenhuisverpleegkundigen lijken zich niet bewust te zijn van hun machtige positie als zij gezamenlijk - met en namens hun 73.000 vakgenoten - een duidelijk signaal afgeven. “Verpleegkundigen hebben een invloedrijke positie. Zij zijn bij uitstek in staat om aan te geven hoe de administratieve last verminderd kan worden. Tegelijkertijd hebben ze in de dagelijkse praktijk te maken met de hiërarchie die nu eenmaal geldt in zorgorganisaties; daadwerkelijk registraties afschaffen lukt alleen met de steun van het management,” zegt Anne Marie Vaalburg, adviseur registratielast bij V&VN. 

Van ideaaltypische naar ideale werkweek

Wij zijn van mening dat verpleegkundigen wel degelijk het heft in eigen hand kunnen nemen. Wij roepen verpleegkundigen daarom op om een tegenhanger te maken van de door ons opgestelde ideaaltypische weekagenda die de huidige situatie weergeeft. Maak een ideale weekagenda. Toon hierin een utopische schets van hoe het werk van een verpleegkundige eruit zou moeten zien, hoe het beter kan. Wij zijn overtuigd dat ziekenhuisbesturen, kwaliteitskeurmerken, zorgverzekeraars of wie dan ook, niet in staat is het ongelijk van de zorgprofessional aan te tonen. Dat zal de weg vrij maken om de ideale werkweek zo snel mogelijk samen te veranderen in de nieuwe ideaaltypische werkweek. 

En voor diegenen die onze opinie te optimistisch vinden: Voer actie! Niet op het Malieveld maar op de werkvloer. Breng de ideale werkweek simpelweg in praktijk, desnoods zonder medewerking van bestuurders en beleidsmakers. Breng met ludieke acties het probleem onder de aandacht. Dan hoeft er niet gestaakt te worden en krijgt de patiënt gelijk de zorg die nodig is. Gaat moedig voorwaarts!  

Auteurs: Thomas Bakker, Maud van den Berg & Tim Timmermans, 
leden van de denktank (Ont)Regel de Zorg. Zij brachten in opdracht van Het Roer Moet Om en VvAA de administratieve lastendruk van zes verschillende zorgberoepen in kaart. De Argumentenfabriek begeleidde hen daarin. 

ThomasMaudTim

Schrappunten verpleegkundigen

Ziekenhuisverpleegkundigen kwamen in januari, februari en maart 2018 bijeen om de belangrijkste schrappunten vast te leggen en deze te koppelen aan een actieagenda.

    Schrappunten verpleegkundigen


    Verpleegkundigen overhandigden deze schrappunten dinsdag 27 maart 2018 aan minister Bruins van Medische Zorg. In hun strijd tegen bureaucratie doen zij een dringende oproep aan alle stakeholders in de zorg om de toenemende regeldruk een halt toe te roepen.

    cartoon ziekenhuisverpleegkundigen
    Grotere versie? Klik op de cartoon