Via een materiële controle toetsen zorgverzekeraars achteraf of de zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd en of deze rechtmatig is gedeclareerd. De procedure van een materiële controle is uitgewerkt in hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering en in het Protocol materiële controle, dat onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens is.
De controle bestaat uit twee delen:
- De rechtmatigheidscontrole: Is de in rekening gebrachte prestatie daadwerkelijk geleverd en op de juiste manier gedeclareerd?
- De doelmatigheidscontrole: Was de geleverde prestatie gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde het meest aangewezen?
Ben ik verplicht om medewerking aan een materiële controle van een zorgverzekeraar te verlenen?
U moet medewerking aan een controle verlenen, als deze op de juiste manier wordt uitgevoerd. De juridische grondslag is te vinden in wet-– en regelgeving, waaronder de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Zorgverzekeringswet (ZVW), het Besluit zorgverzekering, de Regeling Zorgverzekering en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens.
De zorgverzekeraar vraagt mij in het kader van een controle patiëntgegevens te verstrekken. Moet ik de patiënt eerst om toestemming vragen?
Ook zonder toestemming van de patiënt zou u verplicht kunnen zijn om zijn of haar gegevens te verstrekken. Bij een controle op patiëntniveau (een detailcontrole) moet een zorgverzekeraar wel kunnen onderbouwen waarom geen minder zware controlemiddelen kunnen worden toegepast. De zorgverzekeraar mag alleen persoonsgegevens inzien wanneer met de al verzamelde gegevens nog steeds sprake is van een redelijk vermoeden van ondoelmatig of onrechtmatig handelen én dit vermoeden niet op een andere minder bezwarende manier kan worden geverifieerd. De inzage die u verleent mag niet verder gaan dan voor het onderzoeksdoel strikt noodzakelijk is.
Ik heb geen overeenkomst met een zorgverzekeraar gesloten, kan ik dan toch met een controle worden geconfronteerd?
Een zorgverzekeraar kan ook dan een controle bij u uitvoeren. Als er geen enkele contractuele relatie bestaat tussen u en de zorgverzekeraar, dus ook geen betaalrelatie, zal de zorgverzekeraar, wil zij patiëntgegevens verwerken, de patiënt wel eerst om toestemming moeten vragen.